Endometriosis

2011 ■ 152. évfolyam, 25. szám ■ 1013–1018.1013 BETEGSÉGEKRŐL RÖVIDEN DOI: 10.1556/OH.2011.29146 BETEGSÉGEKRŐL RÖVIDEN Endometriosis Langmár Zoltán dr. ■ Sziller Péter dr. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest Defi níció Endometriosisról beszélünk, ha a működő méhnyálka- hártya-szövet (stroma és mirigyek) a méh üregén kívül (ectopiásan) helyezkedik el. A petefészek endometriosis talaján kialakult cisztáját endometriomának nevezzük. Az endometriosis ösztrogénfüggő elváltozás: a kóros elhelyezkedésű nyálkahártya követi a hormonszintek cik- likus változásait, ezért a menstruáció alatt felgyülemlő véres váladék, illetve az ennek hatására elinduló immu- nológiai reakciók és sejtmediátor anyagok felszabadu- lása, valamint a következményes összenövések igen sú- lyos panaszokat és elváltozásokat okozhatnak (fájdalom és meddőség). Az endometriosis előfordulása Endometriosis a termékeny korban lévő nők 5–15%- ában fordul elő, a menopauza után igen ritkán találko- zunk a kórképpel. Meddőség miatt vizsgált nők esetében 20–30%-ban, míg dysmenorrhoea, illetve idült kisme- dencei fájdalom fennállásakor 40–60%-ban igazolható endometriosis. A postmenopausalis endometriosis leg- gyakrabban ösztrogénkezelés kapcsán jöhet létre. Bár irodalmi ritkaság, de a kórkép férfi akban is kialakulhat. Az endometriosis rizikófaktorai Fokozott kockázat: – korai menarche, késői menopauza, – első terhesség késői vállalása, – családi előfordulás (elsőfokú rokonnál előforduló en - dometriosis esetén csaknem tízszeres kockázatnöve- kedés), – fokozott ösztrogénhatás, – 30–44 év közötti életkor, – méhen belüli fogamzásgátló eszköz (intrauterine de- vice, IUD) hosszan tartó viselése, – alkohol, – túlsúly, – környezeti faktorok. Csökkent kockázat (ösztrogénszintet csökkentő tényezők): – fogamzásgátló tabletta szedése, – fokozott fi zikai megterhelés, sportolás okozta mens- truációs zavarok, – alacsony testzsírarány, – dohányzás. Az endometriosis megjelenési formái Az elváltozás leggyakrabban a belső nemi szervekben vagy azok közvetlen közelében jön létre. Formái Endometriosis externa – Ovarialis endometrioma (csokoládéciszta, amely de- komponált, hemolizált vért tartalmaz), a ciszta meg- repedése peritonealis izgalmat, heves hasi panaszokat okozhat. A reaktív gyulladás összenövésekhez vezet. – Peritonealis, retrocervicalis, cervicalis, vaginalis. Endometriosis interna – Adenomyosis – az endometriosisos elváltozás a méh izomfalában (myometriumban) helyezkedik el. Endometriosis extragenitalis Az elváltozás ritkán előfordulhat bármely más szervben (húgyhólyag, bél, hörgők, máj stb.), ezen esetben a tü- netek az adott lokalizációra jellegzetesek, gyakran ciklu- sosak: – Emésztőrendszer: 50% – hasmenés, rectalis vérzés, fáj- dalmas székelés, tenesmus, colikás hasi fájdalom. – Vizeletelvezető rendszer: 1–4% – fájdalmas vizelés, vér- vizelés, gyakori vizelési inger, hólyagtáji fájdalom. – Thoracalis endometriosis szindróma (TES): gyakorisága jelenleg nem ismert, a spontán pneumothorax miatt kezelt betegek 30%-ában igazolható endometriosis; klinikai formái: catamenialis pneumothorax (CP) 80%, catamenialis haemothorax (CHt) 14%, catame- nialis haemopthysis (CH) 3%, endometrioticus cso- mók a tüdőben <3%. – Bőr. 25.indd 1013 2011.05.31. 10:25:15 Unauthenticated | Downloaded 06/09/26 10:08 AM UTC BETEGSÉGEKRŐL RÖVIDEN 2011 ■ 152. évfolyam, 25. szám ORVOSI HETILAP1014 – Idegrendszer. – Műtéti beavatkozás kapcsán endometriosis jelentkez- het nőgyógyászati műtét, császármetszés vagy gátmet- szés hegében. – Férfi aknál kasztráció után, magas dózisú ösztrogénke- zelés kapcsán léphet fel a kórkép. Az endometriosis kóreredete Az endometriosis kialakulásának oka ismeretlen. Ezzel kapcsolatban a következő teóriák léteznek: Implantáció – Retrográd menstruáció – a kürtökön keresztül endo- metriumszigetek jutnak a kismedencébe és ott im- plantálódnak. – Szóródás a nyirokutakon keresztül (például endo- metrioma, extraperitonealis szervek endometriosisa). – Hematogén szóródás (például agy, tüdő endomet- riosis). – Direkt terjedés. In situ kifejlődés – Coelomametaplasia – coelomahámból vagy mesen- chymalis sejtekből nem specifi cus ingerek hatására ke- letkeznek endometrioticus szigetek (ösztrogénkezelés vagy méheltávolítás után kifejlődő endometriosis). A fentiek mellett szerepet játszhatnak még: – Immunológiai tényezők (csökkent helyi immunvá- lasz). – Autoimmun tényezők. – Fokozott aromatázaktivitás megváltozott szabályo- zás miatt. – Genetikai tényezők – például endometriosisban szenvedő nőbeteg elsőfokú rokonaiban tízszer gya- koribb a betegség előfordulása. Az endometriosis kórjóslata A klinikai tapasztalatok alapján csak a peritonealis en- dometriosis mutat bizonyos fokú spontán gyógyulási hajlamot. A peritonealis endometriosis nem gyógyult formája azonban az okozott hegesedések, összenövések, tasakképződések miatt a kismedencei fájdalom legvaló- színűbb okaként szerepel. Az endometriosis többi for- mája esetén spontán gyógyhajlamot nem igazoltak. Az endometriosis kiterjedésének osztályozása A legelterjedtebb osztályozási rendszer, az American Fertility Society (AFS) módosított pontrendszere (rAFS) az elváltozás méretét, kiterjedését és lokalizációját egy- aránt fi gyelembe veszi. A pontok összegzése alapján a 1. táblázat Az endometriosis tünetei gyakoriságuk alapján Dysmenorrhoea 60–80% Krónikus fájdalom 30–50% Meddőség 30–40% Dyspareunia 25–40% Vérzészavar 10–20% Dysuria/hematuria 1–2% Dyschesia 1–2% Rectális vérzés <1% betegség négy stádiumba sorolható: enyhe, mérsékelt, súlyos és kiterjedt elváltozás. A beosztás segítségével megfelelő pontossággal leír- ható az elváltozás kiterjedése, illetve időbeni változása. A stádium azonban nem korrelál a beteg panaszainak súlyosságával, és meddőség esetén sem alkalmazható a teherbe esés valószínűségének megállapítására. Diagnózis Kórelőzmény – Termékeny életkor. – Rövid menstruációs ciklusok (<27 nap). – Meddőség. – Családi előfordulás. Tünetek, panaszok (1. táblázat) – Ciklikus fájdalom, derékfájás a menstruáció idején. – Idült kismedencei fájdalom. – Akut fájdalom (például endometrioma ruptura ese- tén). – Fájdalmas menstruáció. – Közösüléskor jelentkező fájdalom (általában a sacro- uterin szalagok érintettsége, illetve nagyobb fokú összenövések esetén). – Véres széklet. – Premenstruációs pecsételő vérzés. – Rendszertelen menstruációk. – Emésztőrendszeri (tenesmus vagy hasmenés) pana- szok. – Vizelési panaszok (dysuria, haematuria). A tünetek és a laparoszkópia során észlelt elváltozá- sok súlyossága nem mutat szoros összefüggést. A pana- szok inkább az infi ltráció (invázió) mélységével állnak arányban. Az endometriosis tünetmentesen, illetve tü- netszegényen is jelen lehet. Bimanuális vizsgálat – Tapintható, fájdalmas, húrszerű vagy göbös sacroute- rin szalagok. – Érzékenység a menstruáció idején. 25.indd 1014 2011.05.31. 10:25:15 Unauthenticated | Downloaded 06/09/26 10:08 AM UTC BETEGSÉGEKRŐL RÖVIDEN ORVOSI HETILAP 2011 ■ 152. évfolyam, 25. szám1015 – Multiplex göbök a rectovaginalis térben. – Tapintható képlet a függelékek területén. – Fixált retrofl exió. – Kékes foltok a hüvelyfalon. Vizsgálóeljárások Laparoszkópia: Napjainkban ez a legfontosabb diag- nosztikus eszköz endometriosis esetében. Szükség esetén rektoszkópia, kolonoszkópia, irrigo- szkópia, illetve cisztoszkópia segíthet a kórkép kiterjedé- sének megítélésében. A hasüregi elváltozások laparoszkópos vizsgálata so- rán már megtekintéssel is nagy valószínűséggel felismer- hető a kórkép, biztos diagnózis azonban csak az elvál- tozás kimetszésével és szövettani vizsgálat segítségével állítható fel. Képalkotó eljárások (ultrahang, CT, MRI) A legkönnyebben elérhető hüvelyi ultrahangvizsgálat segíti az endometriosis diagnózisának felállítását, külö- nösen az ovarialis endometriosis esetén. Színkódolt ultrahangvizsgálattal történő keringés- vizsgálat endometrioma esetén segíthet a rosszindulatú petefészek-daganattól való elkülönítésben. A transrectalis ultrahangvizsgálat a mélyen infi ltráló endometriosis (rectovaginalis septum, rectum fala, sac- routerin szalagok) diagnosztikájában jó hatékonysággal és magas negatív prediktív értékkel nyújthat segítséget. Az MRI a mélyen elhelyezkedő és kisméretű endo- metriosis kimutatásában hasznos, különösen a rectova- ginalis térben és a Douglas-üregben található elválto- zásoknál. Magas költségigénye miatt rutinszerű alkal- mazása nem indokolt. Szérummarkerek (CA-125, HE-4) Az elmúlt két évtized során számos próbálkozás tör- tént olyan szérummarker azonosítására, amely megbíz- ható és költséghatékony szűrőtesztként szolgálna az endometriosis noninvazív kimutatására. Jelenleg azon- ban egyetlen olyan marker sem ismert, köztük a CA-125 sem, amelyik megfelelő érzékenységgel és specifi citással rendelkezne szűrővizsgálat céljára. CA-125 A CA-125 emelkedett szérumszintjét eredetileg az invazív epithelialis petefészek-daganatoknál mutatták ki. Később azt is megfi gyelték, hogy a tumormarker szintje endometriosis esetén szintén megemelkedik a szérum- ban, a menstruációs váladékban és a peritonealis folya- dékban is. Annak ellenére, hogy a CA-125 szintje gyakran meg- emelkedik az endometriosis súlyosabb formáiban, a teszt alacsony érzékenysége miatt az enyhe és mérsékelt el- változások felismerésére csak korlátozottan alkalmas. A tumormarker-vizsgálat alacsony érzékenysége elle- nére számos tanulmány bizonyította, hogy a szérum CA-125-szintje korrelál az endometriosis súlyossági fo- kával és képes jelezni a sebészi és gyógyszeres kezelés várható eredményességét. A CA-125-meghatározás alkalmas lehet az endomet- rioma és más, nem endometrioticus, jóindulatú pete- fészekciszta elkülönítésére is, mivel az endometrioma bennékének igen magas CA-125-szintje (az esetek 78%- ában >10 000 U/ml) jelentősen meghaladja a szintén vérrel telt corpus luteum ciszta tartalmának tartósan alacsony CA-125-koncentrációját. Ugyanakkor a műtét előtti elkülönítő diagnosztikát nehezíti az a körülmény, hogy ovarialis endometrioma esetén is gyakori a malignus folyamatokra jellemző, ext- rém magas CA-125-szint, ami főleg menopauza előtt nehezíti meg a műtét típusának megválasztását. HE-4 Az utóbbi időben vált ismertté, hogy az endometrium és a petefészek rosszindulatú daganata esetén a vérben megemelkedik a humán epididymalis protein (HE-4) szintje. Az eddigi adatok szerint a HE-4 szérumszintje specifi kusan a rosszindulatú daganatok esetén magas, míg endometriosis esetén koncentrációja a normális tartományban marad. A jelenleg rendelkezésre álló kli- nikai vizsgálatok alapján feltételezhető, hogy a fehérje koncentrációjának meghatározása alkalmas lehet az ult- rahangos kép vagy egyéb képalkotó vizsgálat alapján ne- hezen megkülönböztethető malignus petefészek-daga- natok és az endometriomák elkülönítésére. Ca-125 és HE-4 együttes vizsgálata A legújabb vizsgálatok azt bizonyítják, hogy a két teszt kombinációja és az eredmények együttes statisztikai ér- tékelése növeli a tesztek érzékenységét a malignus fo- lyamat felismerésében. Mivel a menopauzális státus be- folyásolja az eredményeket, ezért két határérték került meghatározásra: egy a prae- és egy a postmenopausalis betegek részére. A Ca-125 és HE-4 szintjeinek meghatározása után a ROMA- (risk of ovarian malignancy) kalkulátor segít- ségével az invazív epithelialis petefészek-daganatok és az alacsony malignitású (borderline) tumorok 89%-a a magas rizikójú, míg az összes jóindulatú elváltozás 75%-a az alacsony rizikójú csoportba sorolható. A klini- kai adatok és a kockázati besorolás fi gyelembevételé- vel utalhatók a betegek az optimális ellátást biztosító onkológiai vagy endometriosisközpontba. Az elkülönítő diagnosztika során szóba jövő kórképek: – kismedencei gyulladás (pelvic infl ammatory disease, PID), 25.indd 1015 2011.05.31. 10:25:15 Unauthenticated | Downloaded 06/09/26 10:08 AM UTC BETEGSÉGEKRŐL RÖVIDEN 2011 ■ 152. évfolyam, 25. szám ORVOSI HETILAP1016 1. ábra Bal oldali ovarialis endometrioma (dr. Sziller Péter anyagából) 2. ábra Ciszta kihámozása (dr. Sziller Péter anyagából) 3. ábra Endometrioticus csomó a sacrouterin szalagok találkozásánál (dr. Sziller Péter anyagából) 4. ábra Kismedencei összenövések (dr. Sziller Péter anyagából) 5. ábra Endometriosis a bélen (dr. Sziller Péter anyagából) – irritábilis bél szindróma, – colitis, diverticulitis, – kismedencei összenövések (korábbi műtét vagy gyul- ladás után), – idült lumbosacralis fájdalom, – rupturált, torquált petefészekciszta, – méhen kívüli terhesség, – appendicitis. Az endometriosis kezelése Az endometriosis kezelése centrumokban valósítható meg a leghatékonyabban, ahol megfelelő operatív laparoszkópos felkészültség és a gyógyszeres terápiá- ban, betegkövetésben szerzett tapasztalat áll rendelke- zésre. A nemegyszer igen nagyfokú összenövések és az endometriosis inváziós hajlama (környező szervek – belek, húgyvezeték, húgyhólyag – infi ltrációja) miatt a műtétek elvégzéséhez sok esetben daganatsebészet- ben szerzett jártasság és az átlagosnál lényegesen ma- gasabb szintű manualitás szükséges! Az endometriosis krónikus betegségnek tekintendő, ezért a beteg folyama- tos gondozása és ellenőrzése elengedhetetlenül fontos. A kezelés megválasztásánál meg kell határozni az el- sődleges terápiás célt, amely a fájdalom csillapítása vagy a sterilitás kezelése lehet. Fájdalomcsillapítás endometriosisban – gyógyszeres kezelés A gyógyszerek közötti választás (orális fogamzásgátló, gesztagén, danazol, GnRH-agonista) főleg a várható mellékhatásuktól függ, mivel az endometriosiseredetű fájdalmat hasonló mértékben képesek csökkenteni. 25.indd 1016 2011.05.31. 10:25:15 Unauthenticated | Downloaded 06/09/26 10:08 AM UTC BETEGSÉGEKRŐL RÖVIDEN ORVOSI HETILAP 2011 ■ 152. évfolyam, 25. szám1017 A gyógyszeres kezelések nem mindig eredményeznek teljes tünetmentességet, és gyakori a tünetek visszatérése a kezelés befejeztével. Választható készítmények: – gesztagéntúlsúlyos monofázisos fogamzásgátló tab- letta, – gesztagének, – danazol, – GnRH-analógok, – nem szteroid gyulladáscsökkentők. A három hónapig tartó, GnRH-analógokkal történő kezelés hatékonysága a fájdalomcsillapítás tekintetében hasonló a hat hónapig tartóéhoz. Ha három hónapnál hosszabb kezelés szükséges, a GnRH-analóggal való te- rápiát gesztagénkezeléssel (ösztrogénnel vagy a nélkül) javasolt kiegészíteni a csontritkulás, illetve más, hormon- hiány miatt kialakuló mellékhatás (például hőhullámok) veszélye miatt. A GnRH-analóggal történő kezelés alkalmas az ovarialis endometrioma méretének csökkentésére, de bizonyíthatóan nem csökkenti a következményes fáj- dalmat, illetve a kiújulás kockázatát. Extrapelvicus en- dometriosis esetén mindenképpen a GnRH-analóg választandó. Endometriosis gyanúja esetén, ha kismedencei elvál- tozás nem tapintható és a beteg nem tervez várandós- ságot, alapos kivizsgálás után megkísérelhető terápiás céllal adott kombinált orális fogamzásgátló vagy gesz- tagén és nem szteroid gyulladáscsökkentő a fájdalom csillapítására – egyes esetekben diagnosztikus laparo- szkópia végzése nélkül is. Az egyes készítmények a mellékhatás-profi l szempont- jából jelentősen különböznek, ebben a vonatkozásban a gesztagének a legelőnyösebbek. A progesztogéneket az 50-es évek óta alkalmazzák az endometriosis kezelé- sére. A dienogest úgynevezett „hibrid” gesztagén, amely egyesíti a 19-nortesztoszteron és a progeszteron akti- vitását. Fő jellemzője az erős endometrialis aktivitás. Ez a hatás kifejezett szekréciós átalakuláshoz és a méh- nyálkahártya atrófi ájához vezet in vitro tanulmányok, állatkísérletek és klinikai vizsgálatok alapján. A tanul- mányokban a dienogest 2 mg-os napi adagja a GnRH- analógokkal azonos mértékben csökkentette az endo- metriosissal összefüggő kismedencei fájdalmakat és a laparoszkóppal igazolható endometrialis elváltozásokat, ugyanakkor nem jelentkezett a GnRH-analógokra jel- lemző kellemetlen mellékhatás (hőhullámok) és a hosz- szabb kezelés során kialakuló csontritkulás sem. A die- nogest alkalmazása mellett nem léptek fel androgén mellékhatások és a lipidprofi l kóros változásai sem. A dienogestet tartalmazó készítmény társadalombizto- sítási támogatással történő felírása jelenleg endomet- riosisközpontokban lehetséges. Ha a panaszok három hónap múlva is fennállnak, mindenképpen indokolt az endoszkópos kivizsgálás. A nem szteroid gyulladáscsökkentők szintén hatékonyak lehetnek az endometriosis okozta fájdalom csillapítá- sában. Fájdalomcsillapítás endometriosisban – sebészi kezelés A konzervatív, szervmegtartó szemléletű kezelés az el- változás laparoszkópos eltávolítását jelenti, amely lehet teljes kimetszés, az összenövések oldása, reszekció, vaporizáció, ritkábban a sacrauterin szalag denervációja (átégetése), illetve praesacralis neurectomia. Az elvál- tozások teljes eltávolítása gyakran lehetetlen. A hasűri szervek lehetséges infi ltrációja miatt bélsebészeti vagy urológiai beavatkozások is szükségesek lehetnek. Kiter- jedt elváltozás és súlyos panaszok esetén, amennyiben a beteg változókorban van, illetve családterve lezárt, a ra- dikális eltávolítást kell előnyben részesíteni. Fájdalomcsillapítás endometriosisban – kombinált kezelés Mérsékelt fokú elváltozás esetén műtét előtti vagy utáni ováriumszuppresszióval szignifi kánsan megnyújtható a fájdalommentes periódus hossza. Súlyos fokú endomet- riosisnál ez a hatás nem igazolható. Konzervatív, szerv- megtartó műtétet követően 6 havi danazol, medroxi- progeszteron-acetát vagy GnRH-agonista kezelés esetén mérsékeltebb fájdalom várható a kezelést követő két évben, mint kezelés nélkül. Sterilitás endometriosisban – gyógyszeres kezelés Endometriosissal összefüggő sterilitás kezelésében nincs létjogosultsága az ovarium szuppresszióját okozó hor- monkezelésnek. Az endometriosis következtében fel- lépő fájdalmak gyógyszerrel való megszüntetése nem befolyásolja a fogamzás valószínűségét. A gyógyszeres kezelés segítségével nem emelkedik a teherbe esési arány, viszont számos mellékhatással, valamint jelentős időveszteséggel jár. Sterilitás endometriosisban – sebészi kezelés Az endometriosisos elváltozások laparoszkópos eltávo- lításával növelhető a fertilitási esély. Sterilitás endometriosisban – asszisztált reprodukció Endometriosis esetén valamivel rosszabb asszisztált rep- rodukciós eredmények érhetők el, elsősorban a kürt- eredetű meddőség magasabb előfordulási arányának 25.indd 1017 2011.05.31. 10:25:28 Unauthenticated | Downloaded 06/09/26 10:08 AM UTC BETEGSÉGEKRŐL RÖVIDEN 2011 ■ 152. évfolyam, 25. szám ORVOSI HETILAP1018 következtében. Feltételezhető az endometriosis kiala- kulásában szerepet játszó immunológiai folyamatok sze- repe is. Következtetések Az endometriosis gyakori kórkép. Fiatal betegeknél, akik még nem terveznek várandósságot, elsősorban a fájdalomcsillapításra (gyógyszerek és konzervatív sebészi megoldások) kell helyezni a hangsúlyt. A hegesedések és a kiterjedt összenövések szerepet játszanak a meddő- ség kialakulásában is. Az endometrioticus gócok eltávo- lításával, illetve az összenövések oldásával javítható a fertilitási arány. A napi gyakorlat során törekedni kell arra, hogy a betegek kivizsgálása, ellátása és gondozása centrumokban történjen. A tünetek felismerésében bi- zonyos esetekben szerepe lehet a családorvosoknak is. Az endometriosis sebészete gyakran igen magas szintű jártasságot igényel, olykor bélreszekcióra, urológiai be- avatkozásokra (hólyag- és húgyvezeték reszekciója) is szükség lehet. Az endometriosis kapcsán kialakult meddőség kezelése széles körű együttműködést kíván, amelyben komoly szerepet kapnak az asszisztált repro- dukciós szakemberek is. Közlemények Kennedy, S., Bergqvist, A., Chapron, C. és mtsai:[1] ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Reprod., 2005, 20, 2698– 2704. Van Dijk, L. J., Nelen, W. L., D’Hooghe, T. M. és mtsai:[2] The European Society of Human Reproduction and Embryology guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis: an electronic guideline implementability appraisal. Implement. Sci., 2011, 6, 7. Huhtinen, K., Suvitie, P., Hiissa, J. és mtsai: [3] Serum HE4 concen- tration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts. Br. J. Cancer, 2009, 100, 1315–1319. Gelbaya, T. A., Gordts, S., D’Hooghe, T. M. és mtsai:[4] Manage- ment of endometrioma prior to IVF: compliance with ESHRE guidelines. Reprod. Biomed. Online, 2010, 3, 325–330. McCormack, P. L.:[5] Dienogest: a review of its use in the treat- ment of endometriosis. Drugs, 2010, 70, 2073–2088. Szilágyi A.:[6] Újabb lehetőség az endometriosis gyógyszeres kezelésében. Magy. Nőorv. Lapja, 2010, 73, 273. Szakkönyvek Drozgyik I.:[1] Endometriosis. In: Szabó I. (szerk.): Szülészeti és nőgyógyászati útmutató. Medition Kiadó, Budapest, 2010, 145– 148. Barbieri, R. L.:[2] Endometriosis and adenomyosis. In: Reece, E. A., Barbieri, R. (eds): Obstetrics and gynecology: The essentials of clinical care. Thieme Verlag, 2010, 315–323. Honlapok http://www.endometriosiszone.org/ http://www.obgyn.net/ http://www.endometriosistreatment.org/ http://www.endocenter.org/ (Langmár Zoltán dr., Budapest, Üllői út 78/A, 1082 e-mail: [email protected]) A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai Tudományos Bizottsága tisztelettel meghívja az érdeklődőket a Központi Intenzív Osztály és a III. Bel-Kardiológiai Osztály közös tudományos előadására. Időpont: 2011. június 23. (csütörtök), 14 óra Helyszín: Szent János Kórház Auditóriuma (1125 Budapest, Diós árok 1–3.) Üléselnök: Prof. Dr. Jánosi András Előadók: Dr. László Zoltán: Alvadásgátló kezelések kardiológiai indikációi (10 perc) Prof. Dr. Gál János: Alvadásgátló kezelésben részesült betegek ellátása a perioperatív időszakban (20 perc) Dr. Nyulasi Tibor: Anticoaguláns kezelések szövődményei kórházunkban (10 perc) Kerekasztal-beszélgetés az előadókkal és az előadáson résztvevőkkel Moderátor: Prof. Dr. Jánosi András 25.indd 1018 2011.05.31. 10:25:28 Unauthenticated | Downloaded 06/09/26 10:08 AM UTC