Treatment of chronic pelvic pain in patients with severe external genital endometriosis

Введение Эндометриоз – хроническое заболевание, которое поражает примерно 10% женщин репродуктивного возраста, характеризуется рецидивирующим течением и в случае неадекватного лечения может прогрессировать в более тяжелую клиническую форму. У женщин с различными проявлениями тазовой боли (дисменорея, диспареуния и/или хроническая тазовая боль – ХТБ) это заболевание встречается гораздо чаще – в 70–90% случаев [1]. Глубокая диспареуния у пациенток с инфильтративной формой эндометриоза связана с вовлечением в патологический процесс крестцово-маточных связок, Дугласова пространства, заднего свода влагалища, передней стенки прямой кишки и с давлением эндометриоидных узлов [2]. Следует признать, что одной из главных задач лечения эндометриоза считается не избавление от очагов этого заболевания, а улучшение качества жизни пациенток, следовательно, в первую очередь необходимо принимать во внимание именно симптомы болезни. Происхождение боли при эндометриозе нельзя объяснить только развитием спаечного процесса или попаданием частиц эндометрия и крови на брюшину. Вероятно, причиной болевого синдрома становятся не столько сами эндометриоидные гетеротопии, сколько факторы, обусловливающие их выживание и инвазию [3]. Длительная персистенция боли у женщин с эндометриозом формирует синдром ХТБ (СХТБ), при котором боль наблюдается в течение 15 и более дней в месяц на протяжении 6 последовательных месяцев. Хроническая боль способствует возникновению, поддержанию, усилению и фиксации эмоционально-личностных, в частности тревожно-депрессивных, нарушений, которые по принципу обратной связи усиливают и хронизируют боль, создавая порочный круг. У 77,2% пациенток с эндометриозом отмечаются психоэмоциональные нарушения, среди них: неустойчивое настроение, раздражительность, эмоциональная лабильность (55,6%), тревожность, фобии, бессонница (12,3%), ипохондрия, истерия, депрессия (9,3%). Длительное существование симптомов эндометриоза формирует психопатическую личность, характеризующуюся аутизацией, аффективной ригидностью и интравертированностью [4]. По литературным данным, у 54,9% больных эндометриозом наблюдаются объективные симптомы вегетативной дисфункции. При этом в структуре вегетативной дистонии преобладают кардиоваскулярные симптомы, дизрегуляторные расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, нарушения потоотделения. Психопатологические реакции при эндометриозе, ассоциированном с ХТБ, расцениваются как вторичные, усугубляющие субъективное ощущение боли, сопровождающиеся вегетативной дисфункцией и приводящие к дезадаптации женщин [5]. Вопрос терапии пациентов с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), сопровождаемым ХТБ, по-прежнему нерешен, причем на сегодняшний день остаются до конца неясными патогенетические механизмы его формирования. Локальное высвобождение провоспалительных цитокинов, с одной стороны, и формирование синдрома центральной сенситизации, с другой, позволяют предполагать смешанный характер болевого синдрома. Можно предположить, что в его основе лежат не только органические причины, включающие воспалительный и нейропатический компоненты в зоне эктопических очагов, но и механизмы дезадаптации организма к стрессовым и патологическим процессам, к которым можно отнести СХТБ. Многофакторные компоненты возникновения болевого синдрома при НГЭ диктуют необходимость применения комбинированных схем лечения, направленных на купирование различных механизмов формирования СХТБ. Ранее авторами статьи были исследованы и описаны надсегментарные и сегментарные расстройства вегетативной нервной системы у 105 пациенток с НГЭ, осложненном СХТБ: наличие в 95% случаев выраженной вегетативной дистонии, преимущественно симпатикотонический тип вегетативной реактивности, высокие баллы тревожности как свойства и как состояния при оценке эмоционально-личностных особенностей. В то же время у женщин с НГЭ без болевого синдрома преобладающим являлся нормальный тип вегетативной реактивности, высокий уровень баллов вегетативной дистонии встречался в 53,3% случаев, при оценке эмоционально-личностных особенностей преобладал низкий уровень тревожности как свойства и как состояния (р<0,001) [6]. Цель исследования: оценка эффективности комплексной терапии, терапия, направленная на разобщение механизмов автоматизации и хронизации болевого синдрома у больных НГЭ. Методы В исследование были включены 105 женщин с НГЭ, методом механической рандомизации разделенных на 2 группы и подгруппы в зависимости от схемы лечения. В первую (контрольную) группу вошли 30 больных, которым была проведена базовая гормональная терапия эндометриоза препаратом диеногест. Вторая включила 75 больных, которым дополнительно к базовой гормональной терапии эндометриоза (диеногест) проведено комплексное лечение с применением препаратов центрального действия, направленное на разобщение механизмов автоматизации и хронизации болевого синдрома: - подгруппа IIA: 25 пациенток, получавших дополнительно к базовой гормональной терапии эндометриоза (диеногест) нестероидный противовоспалительный препарат нимесулид и 2 препарата плацебо; - подгруппа IIB: 25 пациенток, получавших дополнительно к базовой терапии эндометриоза (диеногест) антиконвульсант (габапентин), антидепрессант (амитриптилин) и 1 препарат плацебо; - подгруппа IIC: 25 пациенток, получавших дополнительно к базовой терапии эндометриоза (диеногест) габапентин, амитриптилин и нимесулид. Режимы и длительность приема лекарственных препаратов: диеногест (2 мг) по 1 таблетке ежедневно непрерывно 6 месяцев; препараты центрального действия (терапия составила 3 месяца): амитриптилин (25 мг), в первую неделю по 12,5 мг (1/2 таблетки) на ночь, далее по 1 таблетке (во время или после еды) на ночь непрерывно в течение 3 месяцев; габапентин – в 1-й день 300 мг 1 раз в сутки на ночь; 2-й день 300 мг 2 раза в сутки утром и вечером; 3-й день и далее 300 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев (при сохранении болевого синдрома на ночь – 600 мг); нимесулид: по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Перед началом лечения, в динамике проводимой терапии (через 3 месяца) и по окончании ее курса (через 6 месяцев) проведена комплексная оценка вегетативного статуса и качества жизни включенных в исследование больных. С целью изучения качества жизни в отношении больных исследуемых групп использовался опросник здоровья – MOS Sf-36 (Medical Outcomes Study-Short form), включивший 8 трансформированных шкал [7]. Результаты исследования По результатам проведенного исследования установлено, что у больных, принимавших диеногест, амитриптилин, габапентин и нимесулид (подгруппа IIC), через 6 месяцев от начала лечения статистически достоверно снижались значения болевого синдрома по сравнению с аналогичными показателями пациенток группы I, подгрупп IIA и IIB (при оценке по Визуальной аналоговой шкале на 60% и болевому опроснику Мак–Гилла на 75%; р<0,05). Кроме того, в подгруппе IIС через 6 месяцев от начала терапии были отмечены статистически достоверные улучшения в параметрах вегетативного гомеостаза: снижение баллов синдрома вегетативной дистонии на 35%, высокий уровень тревожности как состояние выявлен не был, преобладающими стали низкий (56%) и умеренный (44%) типы тревожности (р<0,05). При изучении типов вегетативной реактивности у больных I и II групп в течение всего периода наблюдения преобладающим оставался симпатикотонический тип, статистически достоверных различий по этому параметру через 3 и 6 месяцев от начала лечения выявлено не было (р>0,05). Возможно, это объясняется тем, что данный компонент функционирования вегетативной нервной системы становится уже чертой личности, полностью изменить который не представляется возможным. При повторной оценке качества жизни пациенток I и II групп через 6 месяцев от начала лечения отмечено, что терапия, включающая препараты центрального действия и нимесулид (подгруппа IIC), повысила качество жизни по всем основным параметрам. Пациентки отметили статистически достоверное повышение физического (на 33,3%) и ролевого физического функционирования (на 25,6%), снижение боли (на 119,5%), повышение общего состояния здоровья (на 73,3%), улучшение жизнеспособности (на 27,7%), а также улучшение социального (на 43,3%) и ролевого эмоционального функционирования (на 49,5%) и что самое главное – повышение уровня психологического здоровья на 112,8% (р<0,001). В то же время в I группе и подгруппе IIА через 6 месяцев не наблюдалось изменений по таким параметрам шкал опросника, как VT (Шкала жизнеспособности), SF (Шкала социального функционирования) и МН (Психологическое здоровье) при р>0,05. Обсуждение Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что у пациенток с НГЭ, осложненном СХТБ, имеют место надсегментарные и сегментарные расстройства ВНС, которые вероятнее всего способствуют хронизации болевого синдрома, и, как следствие, снижают качество жизни. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований [9, 10]. Следовательно, превалирование симпатикотонического влияния, повышенный уровень личностной тревожности, а также выраженный синдром вегетативной дистонии отчасти могут объяснять формирование сложного психосоматического комплекса болезни у данных пациенток, а также их тревожно-депрессивное состояние. Проведенное нами изучение особенностей вегетативного статуса у пациенток с НГЭ и СХТБ выявило наличие измененных параметров ВНС, что частично может объяснить неполноценное и недолговременное купирование болевого синдрома в схемах патогенетического лечения таких больных, а также отчасти обосновать причину хронизации и автоматизации болевого синдрома. Полученные данные говорят о необходимости обследования ВНС у женщин с НГЭ и СХТБ. Очевидно, что для решения вопроса о купировании боли у женщин с НГЭ необходимо воздействовать на параметры вегетативного гомеостаза. Таким образом, существует потребность в разработке комплексной терапии хронического болевого синдрома у таких пациенток, основанной на нормализации показателей ВНС. Данные схемы лечения должны быть направлены не только на торможение болевого импульса, циркулирующего в ЦНС, но и на повышение адаптивных возможностей организма, улучшение психо-эмоционального состояния. Объективное снижение качества жизни у больных эндометриозом, осложненным СХТБ, диктует необходимость в мультидисциплинарном подходе к диагностике и лечению хронической тазовой боли с привлечением неврологов, а при необходимости – психотерапевтов. Улучшение основных параметров качества жизни, а в особенности – психологического здоровья, является определяющим показателем высокого результата от проводимой патогенетической терапии этих пациенток. Заключение Результаты проведенного исследования продемонстрировали необходимость консультирования неврологом всех больных НГЭ, осложненном СХТБ, с целью изучения особенностей их вегетативной нервной системы и при наличии показаний – подключения к патогенетической терапии эндометриоза препаратов центрального действия. Предложенная комплексная схема лечения СХТБ у пациенток с НГЭ доказала свою клиническую эффективность в отношении нормализации параметров вегетативной нервной системы, снижения уровня боли и повышения качества жизни данной категории больных.