Occurrence of risk factors for endometriosis among women diagnosed laparoscopically for infertility or pelvic pain: authors’ own material

Endometriosis is a chronic disease, very common among women of the reproductive age. This condition can also occur among adolescents and after menopause. Knowledge about real epidemiology of endometriosis will facilitate the diagnostic process.

To assess the frequency of occurrence of endometriosis and to establish risk factors among women diagnosed laparoscopically for infertility or pelvic pain.

103 women consecutively diagnosed during laparoscopy between May and No­ vember 2010 in our department due to the pelvic pain syndrome, suspicion of endometriosis or infertility. The diagnosis of endometriosis was established using rASRM 1996 classification (The Revised American Society for Wystêpowanie czynników ryzyka endometriozy u kobiet diagnozowanych laparoskopowo z powodu niep³odnoœci lub zespo³u bólowego miednicy mniejszej – materia³ w³asny Occurrence of risk factors for endometriosis among women diagnosed laparoscopically for infertility or pelvic pain: authors’ own material Maria Szubert1, Tomasz Wierzbowski1, Jacek Suzin1,2, Katarzyna Kowalczyk-Amico1,2 1Oddział Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej, WSSz im. M. Pirogowa w Łodzi; ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin 2I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej, WSSz im. M. Pirogowa w Łodzi; kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin Przegląd Menopauzalny 2013; 3: 240–244 DOI: 10.5114/pm.2013.36591 Przegl¥d menoP auzalny 3/2013 241 Wstęp Dolegliwości związane z endometriozą mogą być niespecyficzne i stwarzać trudność w różnicowaniu sta­ nów chorobowych toczących się w obrębie narządów miednicy mniejszej. Częstość występowania endome­ triozy waha się od ok. 0,5–5% kobiet płodnych i 25–40% kobiet niepłodnych [1]. Odsetki te są, niestety, podawa­ ne jedynie w przybliżeniu, a wg innych autorów częstość schorzenia jest znacznie wyższa [2]. Fenomenem zwią­ zanym z tą chorobą jest fakt, że coraz większa liczba badań nad patogenezą, epidemiologią i diagnostyką schorzenia prowadzonych od początku XX w. (Samp­ son i jego teoria wstecznego odpływu krwi miesiącz­ kowej to 1921 r.) nie przekłada się na lepsze poznanie choroby, a endometrioza jest nadal nazywana „chorobą tysiąca hipotez”. Wśród wielu czynników środowisko­ wych w patologii choroby podnoszona była rola palenia tytoniu, picia kawy, spożywania żywności wzbogacanej hormonalnie, narażenia na promieniowanie magne­ tyczne z kuchenek mikrofalowych czy kontakt z pesty­ cydami [3–7]. W piśmiennictwie szacuje się rodzinne występowanie endometriozy na ok. 10% przypadków, ale część doniesień nie potwierdza związku z czynni­ kami genetycznymi [8–10]. Być może epidemiologia endometriozy zostanie lepiej poznana dzięki pracom nad genomem ludzkim. W 2010 r. opublikowano wyniki badania GWAS (Genome Wide Association Study) prze­ prowadzonego w populacji Australijek i Brytyjek z endo­ metriozą, na podstawie którego ustalono loci związane z rozwojem choroby – 7p15.2. Miejsce to znajduje się wśród dotychczas poznanych genów odpowiedzialnych za rozwój macicy i łożyska [11]. Mniejsze znaczenie w wy­ mienianych populacjach miało wcześniej anonsowane przez badania japońskie loci chromosomu 1p36. Brakuje szeroko zakrojonych badań epidemiologiczno-genetycz­ nych związanych z endometriozą w populacji polskiej. Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania endometriozy, dolegliwości związanych z chorobą oraz potencjalnych czynników ryzyka w populacji kobiet kie­ rowanych na laparoskopową diagnostykę niepłodności i przewlekłego bólu miednicy mniejszej. Materiał i metody Dobór pacjentek Badanie kliniczno-kontrolne przeprowadzono wśród 103 kobiet rasy kaukaskiej w wieku rozrodczym, u któ­ rych wykonywano laparoskopię z powodu niepłodności lub dolegliwości bólowych miednicy mniejszej w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Uniwersyte­ tu Medycznego w Łodzi od maja do listopada 2010 r. Z badania wykluczono kobiety chore, z objawami infek­ cji ogólnoustrojowej oraz zakwalifikowane do zabiegu z powodu podejrzenia ciąży pozamacicznej. Grupę ba­ daną stanowiły pacjentki z potwierdzoną laparosko­ powo endometriozą, grupę porównywaną – pacjentki z innymi rozpoznaniami. Na badanie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, każda z pacjentek podpisała pisemną zgodę na udział w badaniu. Zbieranie danych i analiza statystyczna Oceny stopnia zaawansowania endometriozy doko­ nywano wg klasyfikacji rASRM 1996 (The Revised Ame­ rican Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis) [12]. Dane epidemiologiczne zbierano na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowe­ go pacjentki przy przyjęciu do Kliniki, opisów zabiegów laparoskopowych oraz ankiet z pytaniami zamkniętymi wypełnianych przez pacjentki, dotyczących wywiadu miesiączkowego, stylu życia i wpływu czynników śro­ dowiskowych. Analizie statystycznej poddano następu­ jące parametry: wiek, wykształcenie, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), rodność, dolegliwości związane z cyklem miesiączkowym, stosowanie różnych metod antykoncepcji, rodzinne występowanie endome­ triozy, palenie tytoniu, picie kawy oraz występowanie chorób towarzyszących. Zmienne ciągłe przedstawiono w postaci średnich arytmetycznych, odchyleń standar ­ dowych, median i zakresów. Normalność rozkładu tych zmiennych weryfikowano za pomocą testu Shapiro-Wil­ ka. Istotność różnic pomiędzy grupą pacjentek z endo­ metriozą a grupą porównywaną oceniano za pomocą te­ stu t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych lub testu U Manna­Whitneya. Zmienne skokowe przedstawiono Reproductive Medicine classification of endometriosis). Data were collected from questionnaires with closed questions. Statistical analysis was conducted using Statistica 7.0.

Among 103 patients, endometriosis was confirmed in 68.9% of women. Familial occurrence was established in 7% of women. The group of patients with endometriosis significantly more frequently complained of dysmenorrhoea and was taking oral analgesics during menses. Significant difference between groups was also observed for barrier contraceptive methods. There was no significant difference in taking oral contracep­ tives, coffee drinking, smoking and co-morbidities between the study and control group.

Women with endometriosis have a higher risk of painful menstruations and side effects of analgesics used to reduce pain. There is a need for re­evaluation of the diagnosis of functional disorders of the gastrointestinal­ and urinary tract after proper diagnosis and treatment of endometriosis. Key words: endometriosis, smoking, contraception. Przegl¥d menoP auzalny 3/2013 242 w postaci rozkładów liczbowych i procentowych. Istot­ ność różnic pomiędzy grupą pacjentek z endometriozą a grupą kontrolną oceniano za pomocą testu dokładno­ ści Fishera. Wszystkie obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu pakietu Statistica 7.0 (StatSoft, Polska), jako poziom istotności różnic przyjmując p ≤ 0,05. Wyniki W badanej grupie 103 pacjentek endometriozę zdia­ gnozowano w 68,9% przypadków (n = 71). Średni wiek pacjentek w momencie rozpoznania endometriozy wy­ nosił 31,76 roku (SD 5,09, mediana 31, min. 22, maks. 47) i pod względem wieku badane grupy nie różniły się istotnie. W badanej populacji ponad połowa kobiet posiadała wykształcenie wyższe – odpowiednio 51,5% (n = 35) i 51,6% (n = 16) dla grup z endometriozą i bez endometriozy. Zarówno BMI, jak i wiek wystąpienia pierwszej miesiączki również nie różnicowały grup – dla wieku: mediana odpowiednio 13. rok życia (SD 1,34) i 14. rok życia (SD 1,59) w grupie badanej oraz kontrolnej. Analizowano również długość cyklów miesiączkowych oraz czas trwania miesiączek i dla tych zmiennych także nie wykazano istotnych różnic między grupami. Wśród parametrów związanych z zaburzeniami w trakcie cyklu oceniano: bolesność i obfitość miesiączek, występowa­ nie krwawień lub plamień w trakcie cyklu, występowa­ nie dolegliwości bólowych w trakcie cyklu, przed mie­ siączką oraz podczas lub bezpośrednio po współżyciu płciowym. Po wykluczeniu zakażenia dróg moczowych (wywiad, badanie przedmiotowe, badanie ogólne mo­ czu) oceniano występowanie dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej oraz związanego z nimi często­ moczu. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli I. Wykazano istotne różnice w występowaniu bolesnych miesiączek – 78,9% kobiet z endometriozą zgłosiło taki problem w stosunku do 43,8% kobiet bez endometriozy (p < 0,001) (ryc. 1.), natomiast występowanie dolegliwo­ ści bólowych w trakcie cyklu oraz różnice w dolegliwo­ ściach bólowych przy współżyciu nie były statystycznie istotne. Analizując wybrane metody antykoncepcji sto­ sowane przez pacjentki w ciągu ostatnich 10 lat przed laparoskopią (tabletki doustne, zastrzyki hormonalne, plastry, wkładka wewnątrzmaciczna, metody barie­ rowe, metody naturalne), wykazano, że najczęściej wybieraną metodą była dwuskładnikowa tabletka an­ tykoncepcyjna – stosowana odpowiednio przez 54,9% i 59,4% kobiet z endometriozą i bez endometriozy. Istotnie rzadziej w stosunku do grupy porównywanej kobiety z endometriozą stosowały metody barierowe (19,7% vs 37,5%, p = 0,049) (tab. II). Czas stosowania tej metody był dłuższy w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną (p = 0,064, tj. na pograniczu istot­ ności statystycznej, test Manna-Whitneya) i wynosił średnio 6,31 roku; mediana 6 lat; min. 1 i maks. 13 lat vs 3,04 roku; mediana 2 lata, min. 0,4 i maks. 10 lat. Metoda objawowo-termiczna była wybierana przez pa­ cjentki z obu grup stosunkowo rzadko, niemniej konty­ nuowana najdłużej spośród badanych metod – średnio 10 lat przez kobiety z endometriozą (SD 11,17, mediana 7, min. 1 i maks. 25) i 13 lat przez kobiety bez endome­ triozy (SD 14,14, mediana 13, min. 3 i maks. 23). Średni czas starania się o ciążę dla kobiet diagnozowanych z powodu niepłodności nie różnił się istotnie pomiędzy grupą z potwierdzoną endometriozą i grupą pacjentek niepłodnych bez endometriozy. W grupie kobiet diagno­ zowanych z powodu dolegliwości bólowych miednicy mniejszej (n = 28), u których rozpoznano endometrio­ zę, liczba przebytych ciąż była istotnie mniejsza w sto­ sunku do grupy kobiet bez endometriozy (średnio 1,36 ±0,49 vs 1,87 ±0,81, p = 0,02). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupą kobiet z endometriozą i bez en­ dometriozy w stosunku do rodzinnego wywiadu tej choroby (7% w grupie badanej dla n = 5 vs 3,1% w gru­ pie kontrolnej dla n = 1, p = 0,392), palenia papierosów (zarówno czasu, jak i liczby wypalanych papierosów na dobę), picia kawy oraz występowania chorób towarzy­ szących. Tab. I. Ocena dolegliwości związanych z endometriozą Dolegliwości Endometrioza (+) n = 71 Endometrioza (–) n = 32 p n % n % dolegliwości w trakcie cyklu (jakiekolwiek) 48 67,6 16 50,0 0,058 krwawienie/plamienie 10 14,1 2 6,3 0,212 bóle podbrzusza w trakcie cyklu 41 57,7 14 43,8 0,138 bóle podbrzusza tuż przed miesiączką 46 64,8 22 68,8 0,437 bóle podbrzusza w trakcie/po współżyciu 32 45,1 10 31,3 0,135 bolesne oddawanie moczu/częstomocz 25 35,2 8 25,0 0,213 bolesna miesiączka 56 78,9 14 43,8 0,001 leki przeciwbólowe w trakcie miesiączki 55 77,5 12 37,5 0,001 miesiączki obfite (ze skrzepami) 40 56,3 17 53,1 0,463 Przegl¥d menoP auzalny 3/2013 243 Dyskusja W ostatnich latach zmieniają się poglądy na po­ chodzenie endometriozy. Częstość występowania tego schorzenia jest trudna do oceny ze względu na po­ wszechne błędy przy doborze grup, w których prowa­ dzone są badania epidemiologiczne. Pojawia się coraz więcej dowodów przeciwko teorii, że endometrioza wy­ stępuje tylko u kobiet w wieku rozrodczym i jej przyczyną jest wsteczny odpływ krwi miesiączkowej [13]. W litera­ turze znajdują się opisy endometriozy przed menarche, u kobiet po menopauzie, a nawet u mężczyzn [14]. W świetle tych doniesień także prezentowane badanie jest obarczone pewnym błędem statystycznym, nie­ mniej dopóki laparoskopia pozostaje złotym standar ­ dem diagnostyki endometriozy, dopóty epidemiologia schorzenia pozostanie zafałszowana. W związku z tym, że badanie objęło kobiety kierowane do przeprowadze­ nia diagnostyki laparoskopowej z różnych wskazań, ła­ twy do wytłumaczenia jest stosunkowo wysoki odsetek kobiet z endometriozą (68,9%) w badanej grupie. Bada­ nie nie potwierdziło dyspareunii jako jednego z trzech wiodących objawów endometriozy [15, 16]. Wiodą­ cym objawem wśród hospitalizowanych pacjentek z potwierdzoną chorobą były bolesne miesiączki. W związku z powyższym kobiety z endometriozą istot­ nie częściej stosowały leki przeciwbólowe w trakcie miesiączki (77,5% vs 33,5%, p < 0,001). Na pograniczu istotności statystycznej grupy różniły się w ocenie do­ legliwości bólowych miednicy mniejszej w trakcie cyklu (67,6% vs 50,3%, p = 0,058). Uzyskane dane są zbieżne z publikowanymi w piśmiennictwie dla innych populacji [9]. Kobiety z endometriozą stosowały w celach anty­ koncepcji metody barierowe rzadziej, ale przez dłuższy Tab. II. Częstość stosowania poszczególnych metod antykoncepcji w badanej populacji Antykoncepcja Endometrioza (+) n = 71 Endometrioza (–) n = 32 p n % n % ogółem 52 73,2 26 81,3 0,268 doustne leki hormonalne 39 54,9 19 59,4 0,420 wkładka wewnątrzmaciczna 1 1,4 2 6,3 0,227 zastrzyki hormonalne 2 2,8 0 0,0 0,473 plastry hormonalne 4 5,6 1 3,1 0,503 metody barierowe 14 19,7 12 37,5 0,049 metoda objawowo-termiczna 4 5,6 2 6,3 0,609 liczba pacjentek 60 50 40 30 20 10 0 Ryc. 1. Porównanie dolegliwości powodowanych przez bolesne miesiączki w badanej populacji grupa kontrolna endometrioza bolesna miesiączka NIE NIETAK TAK Przegl¥d menoP auzalny 3/2013 244 czas niż grupa kontrolna (na pograniczu istotności sta­ tystycznej). W dotychczas przeprowadzonych niewielu badaniach nie wykazywano żadnego związku pomię­ dzy metodami barierowymi a ryzykiem rozwoju endo­ metriozy [17]. W badaniu nie potwierdzono sugerowa­ nego przez badaczy wpływu palenia tytoniu na rozwój endometriozy [18]. Picie kawy, analizowane dotychczas przez Mismer i wsp., nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby także wśród kobiet populacji łódzkiej [18, 19]. Badane grupy nie różniły się pod względem występowa­ nia chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca, otyłość i nadciśnienie tętnicze. Wyniki te są zgodne z danymi epidemiologicznymi z innych populacji [20, 21]. War ­ to wspomnieć jednak o fakcie, że tylko wśród kobiet z endometriozą wystąpiło rozpoznanie zespołu jelita drażliwego (3 pacjentki) oraz że tylko w tej grupie zna­ lazły się pacjentki przyjmujące leki przeciwdepresyjne (2 przypadki). Zgodnie z piśmiennictwem średni czas od wystąpienia objawów do zdiagnozowania endometrio­ zy wynosi 8–12 lat [22, 23]. W opinii autorów niniejszej pracy istnieje konieczność zweryfikowania powyższych rozpoznań po prawidłowym leczeniu endometriozy. Wnioski 1. Grupa kobiet z endometriozą istotnie częściej przyj­ muje leki przeciwbólowe z powodu bolesnych miesią­ czek i jest narażona na potencjalne działania niepożą­ dane związane z tym leczeniem. 2. Po laparoskopowej diagnostyce i leczeniu endome­ triozy należy zweryfikować rozpoznania dotyczące chorób przewodu pokarmowego i układu moczowego o charakterze czynnościowym, a także depresji. Praca naukowa finansowana ze środków na naukę jako projekt badawczy nr N N407 243137 w latach 2009– 1012 (grant Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego). Piśmiennictwo 1. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 2008; 1127: 92-100. 2. Szyłło K, Górski J. Endometrioza – rozpoznanie, leczenie według współ­ czesnych rekomendacji. Prz Menopauz 2011; 15: 464-8. 3. Chapron C, Souza C, de Ziegler D, et al. Smoking habits of 411 women with histologically proven endometriosis and 567 unaffected women. Fertil Steril 2010; 94: 2353-5. 4. Sadeu JC, Hughes CL, Agarwal S, et al. Alcohol, drugs, caffeine, tobacco, and environmental contaminant exposure: reproductive health conse­ quences and clinical implications. Crit Rev Toxicol 2010; 40: 633-52. 5. Weuve J, Hauser R, Calafat AM, et al. Association of exposure to phtha­ lates with endometriosis and uterine leiomyomata: findings from NHANES, 1999-2004. Environ Health Perspect 2010; 118: 825-32. 6. Cooney MA, Buck Louis GM, Hediger ML, et al. Organochlorine pestici­ des and endometriosis. Reprod Toxicol 2010; 30: 365-9. 7. Aris A, Paris K. Hypothetical link between endometriosis and xenobio­ tics-associated genetically modified food. Gynecol Obstet Fertil 2010; 38: 747-53. 8. Matalliotakis IM, Arici A, Cakmak H, et al. Familial aggregation of endo­ metriosis in the Yale Series. Arch Gynecol Obstet 2008; 278: 507-11. 9. Nouri K, Ott J, Krupitz B, et al. Family incidence of endometriosis in first-, second-, and third-degree relatives: case-control study. Reprod Biol Endocrinol 2010; 8: 85-9. 10. dos Reis RM, de Sá MF, de Moura MD, et al. Familial risk among patients with endometriosis. J Assist Reprod Genet 1999; 16: 500-3. 11. Painter JN, Anderson CA, Nyholt JR, et al. Genome-wide association stu­ dy identifies a locus at 7p15.2 associated with endometriosis Nature Genetics 2011; 43: 51-4. 12. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fetil Steril 1997; 67: 817-21. 13. Vicino M, Parazzini F, Cipriani S, et al. Endometriosis in young women: the experience of GISE. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23: 223-5. 14. Bieber EJ. Endometrioza. W: Ginekologia kliniczna. Dębski R (red.). T. 1. Urban & Partner, Wrocław 2009. 15. Ferrero S, Ragni N, Remorgida V. Deep dyspareunia: causes, treatments, and results. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 394-99. 16. Wróbel B. Współczesne poglądy na etiologię, diagnostykę i leczenie bólu związanego ze współżyciem seksualnym u kobiet. Ginekol Pol 2009; 80: 38-40. 17. Parazzini F, Ferraroni M, Bocciolone L, et al. Contraceptive methods and risk of pelvic endometriosis. Contraception 1994; 49: 47-55. 18. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparosco­ pically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004; 160: 784-96. 19. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002; 955: 11-22. 20. Gemmill JA, Stratton P, Cleary SD, et al. Cancers, infections, and en­ docrine diseases in women with endometriosis. Fertil Steril 2010; 94: 1627-31. 21. Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, et al. High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis. Hum Reprod 2002; 17: 2715-24. 22. Ballard K, Lowton K, Wright J. What’s the delay? A qualitative study of women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2006; 86: 1296-301. 23. Pugsley Z, Ballard K. Management of endometriosis in general practice: the pathway to diagnosis. Br J Gen Pract 2007; 57: 470-6.