Endometriose e síndrome do intestino irritável: uma associação real? O papel da dieta, probióticos e microbioma

Endometriosis is a chronic inflammatory condition marked by abnormal cellular adhesion and proliferation, enhanced vascularization, and disruption in the protec- tive immune response. It can cause gastrointestinal symptoms, either cyclically or non-cyclically, and increases the likelihood of being diagnosed with irritable bowel syndrome by 2-3 fold. The previously documented dysbiosis in the gut and the fe- male reproductive tract linked to these disorders encourages an exploration of the association between these comorbidities. This narrative review examines the impact of nutritional interventions, the use of probiotics, and microbiome analysis in pa- tients, drawing from key electronic databases. Therefore, this review consolidates key information on the connection between these conditions, highlights the potential benefits of anti-inflammatory diets in managing symptoms, and strengthens the case for non-pharmacological treatments, suggesting new avenues for advancing the un- derstanding and treatment of endometriosis. Descritores: Endometriose; Síndrome do intestino irritável; Dietético; Probióticos; Disbiose; Microbioma

Endometriosis; Irritable bowel syndrome; Dietary; Probiotics; Dysbiosis; Microbiome Submetido: 06/11/2024 Aceito: 31/01/2025 1. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Conflitos de interesse: Nada a declarar. Autor correspond ente: Julio Cesar Rosa e Silva [email protected] Como citar: Hayashi LL, Bezan P, Troncon JK, Meola J, Poli N eto OB, Nonino CB, et al. Endometriose e síndrome do intestino irritável: uma associação real? O papel da dieta, probióticos e microbioma. Femina. 2025;53(2):144-9. Endometriose e síndrome do intestino irritável: uma associação real? O papel da dieta, probióticos e microbioma Endometriosis and irritable bowel syndrome: a real connection? The role of diet, probiotics, and the microbiome | 145 FEMINA 2025;53(2):144-9 INTRODUÇÃO A dor pélvica crônica (DPC) é definida como sensação de dor originada nos órgãos ou estruturas pélvicas durando ao menos seis meses. Frequentemente é as - sociada a consequências cognitiva, comportamental, sexual e emocional negativas, bem como a sintomas sugestivos de disfunções do trato urinário baixo, trato intestinal, assoalho pélvico e miofascial e disfunção gi- necológica.(1) A prevalência global é entre 2% e 27% da população.(2) Desordens ginecológicas, gastrointestinais, uroló- gicas, musculoesqueléticas e psicológicas levam a po- tenciais mecanismos associados à sensibilização do sistema nervoso, ocasionando sintomas álgicos muitas vezes originários a esses diversos órgãos, dificultando o manejo com os tratamentos convencionais.(2) É estimado que apenas 30% das etiologias atribuídas à DPC sejam primariamente ginecológicas. Dessas, a endometriose é a principal, com taxa de 24%-40%.(3) Esta revisão narrativa teve por objetivo rever na li- teratura a presença de sintomas intestinais associados à endometriose e sua relação com a síndrome do in- testino irritável (SII). Analisar a importância do micro- bioma intestinal e genital na gênese da endometriose e SII, bem como o impacto da dietética no tratamento dos sintomas relacionados a essas doenças. MÉTODOS As buscas foram realizadas nas bases de dados eletrô- nicas PubMed, Cochrane e SciELO, no período de 2014 a 2024. Foi utilizada uma estratégia de busca incluindo os seguintes termos e suas variações na língua ingle- sa: “endometriosis”, “irritable bowel syndrome”, “dietary”, “probiotics” e “microbiome”. Apenas artigos publicados na íntegra e na língua inglesa foram considerados e tria- dos com base nos seus títulos e resumos. Foram sele- cionados 17 artigos lidos na íntegra para a elaboração da revisão narrativa. ENDOMETRIOSE Endometriose é uma doença ginecológica crônica, sis - têmica e inflamatória caracterizada pela presença de glândulas e/ou estroma endometrial fora do útero. (4,5) Afeta ao menos 10% das mulheres em idade reprodutiva, ocasionando sintomas como dor pélvica, dismenorreia, dispareunia e infertilidade.(6) Considerada uma doença estrógeno-dependente e multifatorial, o tecido endometrial ectópico originário da menstruação retrógrada provoca uma resposta infla- matória local que ocasiona adesão e proliferação celu- lar, estimulação da vascularização e quebra da resposta imune protetora, fatos que explicam em parte a origem da doença.(5-8) QUADRO CLÍNICO A dismenorreia tende a ser o primeiro sintoma do início da doença, que pode evoluir com dispareunia de pro- fundidade, disquesia, disúria e DPC (acíclica), bem como infertilidade.(9,10) Sintomas intestinais, como disquesia, constipação cícli- ca, maior tempo para evacuação e outras dores acíclicas gastrointestinais gerais, são mais associados a pacientes com endometriose infiltrativa profunda intestinal e, de for- ma curiosa, os mesmos sintomas digestivos também são observados na SII, que frequentemente leva à confusão e ao atraso no diagnóstico dessas duas doenças.(11,12) TRATAMENTO Os tratamentos voltados para a endometriose envolvem basicamente três modalidades terapêuticas: (I) farma - cológica, (II) cirúrgica e (III) técnicas de reprodução as - sistida para tratamento da infertilidade.(6) A indicação do tratamento deve ser individualizada e exige ainda um manejo multimodal e interdisciplinar, incluindo terapias não medicamentosas como dieta, atividade física, su- porte psicológico, terapia cognitivo-comportamental e fisioterapia.(6,10,13) Intervenções dietéticas têm demonstrado impacto positivo nos sintomas relacionados à endometriose por meio da redução do estresse oxidativo. (6) Revisões sis- temáticas recentes sugerem que a terapêutica voltada para o microbioma pode, potencialmente, ser utilizada num futuro próximo para restaurar o equilíbrio dos mi- crobiomas e aliviar a inflamação crônica que é comu- mente observada na endometriose.(10,14) Estudos contro- lados vêm observando significativa queda nos escores de dismenorreia e dor crônica após tratamento suple- mentar com probióticos como Lactobacillus, em espe- cial o L. gasseri.(10) ENDOMETRIOSE INTESTINAL Alterações gastrointestinais estão presentes em 5%-15% das pacientes com endometriose. (4) A maioria das mu- lheres que sofrem de DPC e sintomas intestinais asso- ciados à menstruação tem incidência maior que a usual de endometriose.(15) A endometriose intestinal é caracterizada pela en- dometriose infiltrando ao menos a camada muscular do intestino, mais comumente o retossigmoide, e afe- ta 1 a cada 10 mulheres com endometriose, apresen- tando impacto na saúde pública. (12,13) A maioria dessas mulheres apresenta sintomas cíclicos ou acíclicos ca - racterizados por distensão abdominal, cólica intesti- nal, diarreia ou constipação, sem sinais de obstrução da passagem intestinal. (13) Sintomas como disquesia e constipação cíclicas e maior tempo para evacuação são mais associados às pacientes com endometriose retal, enquanto a endometriose infiltrativa profunda intesti- nal está associada a dores acíclicas mais frequentes e dores gastrointestinais gerais. (11) Hayashi LL, Bezan P, Troncon JK, Meola J, Poli Neto OB, Nonino CB, et al. 146 | FEMINA 2025;53(2):144-9 A patogênese desses sintomas gastrointestinais não é clara, mas sugere-se que lesões endometrióticas na pa- rede intestinal fazem aumentar níveis de prostaglandi- nas, levando a alteração do funcionamento intestinal.(16) Há grande proximidade entre as inervações dos ór - gãos viscerais por meio do sistema nervoso central. Essa convergência nervosa contribui para a coexistência de estados de dor afetando mais do que um órgão, cha - mada de reatividade cruzada, podendo explicar os sin- tomas gastrointestinais na endometriose. De maneira geral, sintomas gastrointestinais não são relacionados à localização das lesões de endometriose ou outras ca- racterísticas, o que torna difícil identificar os preditores e a etiologia desses sintomas na endometriose.(16) A incidência de constipação intestinal nas mulheres com endometriose intestinal chega a 45%. Essas mulhe- res apresentam mais dispareunia, DPC e disquesia, além de maior consistência das fezes e pior qualidade de vida e da função sexual, comparadas a mulheres com endo- metriose sem constipação.(13,17) SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL A SII é uma doença de interação cérebro-intestinal ca - racterizada por dor abdominal e alteração do hábito intestinal.(11,16) Tem prevalência global em torno de 10%, enquanto na atenção secundária especializada em dis - funções gastrointestinais a prevalência dessa desordem constitui 35% dos pacientes, gerando significativo impac- to negativo na saúde pública e na qualidade de vida.(11,15,16) A fisiopatologia da SII ainda não é clara, mas há in- dícios de que alterações da motilidade e secreções digestivas, hipersensibilidade visceral e alterações no sistemas endócrino, imune e da microbiota intestinal estejam envolvidas. (12,16) Tanto na endometriose como na SII, a inflamação com aumento de citocinas infla - matórias e hipersensibilidade visceral fazem parte do mecanismo fisiopatológico da doença.(11) No entanto, na endometriose há atividade inflamatória com efeito sis - têmico, enquanto a suposta inflamação da SII está mais relacionada à parede intestinal, com aumento do núme- ro de linfócitos e mastócitos.(16) Inflamação é uma explicação para a sensibilização visceral, que significa aumento exagerado na sensação de dor relacionada ao órgão visceral, podendo contribuir para os sintomas tanto da SII como da endometriose.(16) Pacientes com endometriose apresentam 2-3 vezes maior risco de serem diagnosticadas com SII, quando comparadas às mulheres sem a doença.(15,16) Uma vez que não apresenta achados objetivos, a SII tem o seu diag - nóstico baseado em sintomas avaliados por meio dos critérios de Roma IV.(11) De forma semelhante à endometriose, a SII apresen- ta sintomas inespecíficos, como dor abdominal recor - rente, constipação e cólicas, e carece de marcadores diagnósticos não invasivos. (15) Dessa maneira, com um método diagnóstico não simples e pouco custo-efetivo, muitas pacientes com endometriose e sintomas gas - trointestinais se enquadram nos critérios de Roma e são erroneamente diagnosticadas com SII. (11,15) Essa so- breposição de sintomas faz pesquisadores questiona - rem se mulheres com endometriose são erroneamente diagnosticadas com SII ou se sofrem, de fato, com as duas comorbidades.(11,15) IMUNOPATOLOGIA DA ENDOMETRIOSE E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL Acredita-se que a inflamação, o estresse oxidativo e al - terações imunológicas contribuem para o desenvolvi- mento da endometriose, (5,8) promovendo um ambiente que permite a aderência da célula endometrial ao te- cido e sua proliferação, levando a endometriose e pro- gressão da doença.(8) O estresse oxidativo parece ser a chave para esse processo inflamatório. (8) Quando ocorre o desbalanço de antioxidantes versus espécies reativas de oxigênio (EROs) com o predomínio deste último, ocorre o estresse oxidativo. Na endometriose, esse desequilíbrio vem dos eritrócitos da cavidade peritoneal, e os seus produtos tóxicos heme e ferro levam à formação de EROs. Esse es- tresse oxidativo ocasiona não apenas dano celular, mas também da função celular, ao ativar ou inibir a expres - são de genes e secreção de citocinas pro-inflamatórias, contribuindo para o processo de adesão, proliferação e neovascularização na endometriose peritoneal.(8) Em parte, o possível mecanismo fisiopatológico na for- mação dessa doença pode ser explicado pelo alto nível de inflamação sistêmica ocasionado pela dieta pró-infla- matória, aumentando os níveis de PCR, IL-6, IL-8, TNF-a, citocinas (ERK), leucócitos e neutrófilos, contribuindo ainda mais com a implantação das células endometriais, seu crescimento e invasão, o que é intensificado pelas propriedades angiogênicas do fator de crescimento en- dotelial vascular (VEGF) das lesões ectópicas.(4-6,8,14,18) ENDOMETRIOSE, SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL E ALIMENTAÇÃO Apesar de haver evidências do potencial dietético em promover melhora dos sintomas da endometriose, elas ainda são fracas. Terapias voltadas para o estilo de vida ainda não fazem parte dos principais guidelines interna- cionais e não são rotineiramente recomendadas pelos profissionais de saúde.(19) Desordens crônicas no sistema digestivo influen- ciam no comportamento alimentar dessas pacientes, que, com intuito de reduzir os sintomas, frequente- mente se submetem a restrições alimentares que po- dem levar à desnutrição, que, por sua vez, exacerba as desordens digestivas e os também transtornos alimen- tares, como a anorexia nervosa, bulimia e transtorno da compulsão alimentar periódica, reforçando a impor- tância da orientação nutricional de qualidade a essas pacientes.(12,19) Endometriose e síndrome do intestino irritável: uma associação real? O papel da dieta, probióticos e microbioma Endometriosis and irritable bowel syndrome: a real connection? The role of diet, probiotics, and the microbiome | 147 FEMINA 2025;53(2):144-9 Desordens alimentares e SII são mais prevalentes em pacientes com endometriose do que na população ge- ral.(19) Mulheres com endometriose apresentam baixo índice de massa corpórea (IMC) ou apresentam baixo peso.(9) De forma lamentável, as principais fontes de in- formação sobre estilo de vida e mudanças dietéticas para as portadoras de endometriose ainda advêm da internet ou de informações não científicas. Dietas autoadministra- das são muito comuns nessas pacientes e, além da não melhora dos sintomas álgicos, podem levar a frustração, falta de esperança, perda de peso excessivo e ansiedade relacionada à leitura dos rótulos dos alimentos. O padrão alimentar é reconhecido como um impor - tante fator influenciador no bem-estar físico. Além de auxiliar no controle de peso, o bom hábito alimentar contribui para a redução do risco de diversas doenças que impactam a qualidade de vida relacionada à saúde, além de prevenir que os sintomas de dor se agravem.(2,5) Sendo uma entidade complexa de compostos anti ou pró-inflamatórios, a dieta desempenha papel decisivo na modulação da inflamação sistêmica. (18) O alto con- sumo de álcool, gorduras trans ou insaturadas e carnes vermelhas está relacionado ao aumento do risco de en- dometriose. Em contraste, o maior consumo de ômega 3, vitamina D, frutas, particularmente as cítricas, e, durante a adolescência, de lácteos está relacionado a menor ris- co da doença.(18) Mulheres com alto nível sérico de ácido graxo eico- sapentaenoico (EPA) demonstraram redução de 82% de diagnóstico de endometriose, quando comparadas àquelas com níveis menores. (5) Por outro lado, Liu et al. (2023)(18) concluíram que pacientes com ingestão de maior Índice Inflamatório Dietético tiveram 57% maior risco de endometriose, sugerindo que intervenções baseadas em dieta anti-inflamatória podem, eventual - mente, prevenir a endometriose. Pacientes com SII estão mais associados a intolerân- cia a frutose e lactose, portanto é recomendado que controlem o consumo dessas substâncias, bem como monitorem o consumo de tomates, soja, condimentos, pimenta, cafeína, alimentos ricos em sódio e frutas cítri- cas. Cafeína, álcool, glúten e FODMAPs (oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis) parecem reduzir a abundância de bifidobactéria intes - tinal, em comparação ao controle, e devem ser tempo- rariamente evitados nas pacientes com DPC, particular- mente quando a DPC está associada ao agravamento dos sintomas de SII.(2,20) Segundo metanálise realizada por Baradwan et al. (2024)(6) envolvendo 541 mulheres em 10 estudos clínicos randomizados, sugere-se que a dieta antioxidante en- volvendo vitamina D, ômega 3, resveratrol, melatonina e combinação de antioxidantes versus placebo reduz a dismenorreia de forma significante e melhora a dor pél- vica, apesar de não promover melhora da dispareunia. Da mesma forma, a mais recente metanálise con- cluiu que o uso de suplementos, comparado ao placebo, também foi associado à redução da dismenorreia (di- ferença média: 1,95; intervalo de confiança [IC] de 95%: -3,78 a -0,13). No entanto, não apresentou melhora signi- ficativa da DPC (diferença média: -2,22; IC de 95%: -4,99 a 0,55) e da dispareunia (diferença média: -2,56; IC de 95%: -5,22 a 0,10). Os autores sugerem que esses resultados devem ser analisados com parcimônia, uma vez que se tratam de estudos de alta heterogeneidade e modera - do/alto risco de vieses.(20,21) Evidências sugerem que o resveratrol atua reduzindo a inflamação, regulando a apoptose e viabilidade celu- lar, a proliferação, a adesão e invasão celular, a angiogê- nese e o metabolismo lipídico envolvidos na patogêne- se da endometriose, reduzindo o crescimento do tecido endometriótico. O maior consumo de ácido graxo ômega 3 e 6, além do efeito anti-inflamatório, também possui efeito antitumorogênico com ação antiproliferativa e pró-apoptótica.(5) A efetividade da vitamina D em reduzir a dismenor - reia associada a endometriose ocorre por meio de suas propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras. Por outro lado, a melatonina também produz um poten- te efeito antioxidante, combatendo o estresse oxidativo, cujos produtos são pivôs da exacerbação da inflamação e da dor por meio do dano celular e do aumento da sensibilidade da dor.(6) No mesmo contexto, as vitaminas C e E são reconhe- cidas por regularem níveis de ferro e reduzirem o es - tresse oxidativos, devido ao seu efeito antioxidante, e parecem reduzir a dismenorreia e a DPC.(6,21) O lipopolissacarídeo (LPS) aumenta o processo infla- matório, contribuindo para a gênese da endometriose. A suplementação do ácido alfalipoico (ALA) promove a re- dução do LPS e da agregação de macrófagos na parede intestinal, minimizando a perturbação da sua microbio- ta. A administração de misturas probióticas também tem sido efetiva em reduzir lesões de endometriose e danos à mucosa intestinal em estudo animal.(7) Há mínima evidência da eficácia do uso da medicina herbal e não herbal na melhora da dismenorreia, tais como o feno-grego, gengibre, valeriana, zataria, óleo de peixe, vitamina B1 e sulfato de zinco.(21) MICROBIOTA INTESTINAL O aumento no entendimento acerca da microbiota e da disbiose imunológica em diversas doenças vem trazen- do à luz a possibilidade da sua participação no desen- volvimento da endometriose. A microbiota é definida como a comunidade de microrganismos que moram no corpo humano (dentro ou fora), a qual inclui bactérias, fungos, eucariotos e vírus e organismos unicelulares e anucleados (arqueias).(8) A disbiose é definida como um desbalanço ocorrido nessa microbiota, que, além dos microrganismos, é ro- deada de elementos estruturais, metabólitos, molécu- las sinalizadoras e condições ambientais que garantem a função imunológica, metabólica e epitelial saudável Hayashi LL, Bezan P, Troncon JK, Meola J, Poli Neto OB, Nonino CB, et al. 148 | FEMINA 2025;53(2):144-9 desse local. A quebra desse equilíbrio pode ocasionar translocação de micróbios e seus metabólitos para dife- rentes sítios do corpo e desencadear respostas imunes e inflamatórias que estão envolvidas em diversas doenças associadas a desordens metabólicas e neurológicas, ar- trite, psoríase, doença inflamatória intestinal e câncer.(8) Considerado um fator de confusão, o termo microbio- ma refere-se ao coletivo de grupos de microrganismos, ou seja, ao coletivo de genomas desses micróbios que vivem em um habitat ou local específico, incluindo mi- crorganismos comensais, simbióticos e patogênicos.(7,8,10) É compreensível que o microbioma no corpo humano apresente diferenças na população de micróbios, como, exemplo clássico, o trato gastrointestinal. O microbioma intestinal tem um grande número de microrganismos que desempenham importantes funções nos processos metabólicos, imunológicos, neuronais e endócrinos do corpo humano.(7,10) Estima-se que o número de bactérias em relação ao número de células do corpo humano adulto (pesando 70 kg) chegue à taxa de 1:1. Isso destaca o potencial impacto que as células bacterianas têm no organismo, auxilian- do no metabolismo e na maturação do sistema imune.(10) Estudos vêm demonstrando alteração na microbiota intestinal, líquido peritoneal e trato reprodutivo de mu- lheres com endometriose, comparadas a mulheres sau- dáveis.(8,10) Não fica definido se essas alterações estão associadas à causa ou à consequência da doença. Por outro lado, a disbiose e as infecções no trato genital de mulheres podem induzir mudanças genéticas e epige- néticas, levando ao aumento do estresse oxidativo e a mudanças na resposta imune que apresentam um signi- ficativo papel na formação da doença.(8) A disbiose intestinal já foi relacionada tanto à gra - vidade da SII como à inflamação intestinal. Da mesma maneira, está relacionada à desregulação do sistema imune e à alteração no metabolismo do estrogênio em pacientes com endometriose.(12) Na maioria dos humanos saudáveis, a microbiota in- testinal é dominada por bactérias, especialmente de dois filos dominantes – Bacterioidetes e Firmicutes –, compon- do 95% do total.(8) A disbiose, em sua maioria, é decorren- te do desequilíbrio desses dois filos, que representam as populações de Gram-positivos e Gram-negativos.(14) A relação de Firmicutes e Bacteroidetes está aumen- tada em pacientes com SII, em comparação ao controle intestinal de pacientes saudáveis.(14,22) Mulheres com en- dometriose têm 50% maior risco de apresentar doença inflamatória intestinal, evidenciando uma sólida relação entre resposta imunológica intestinal e a injúria ocasio- nada pela endometriose.(4,14) Segundo revisões sistemáticas, a microbiota intes - tinal de mulheres com endometriose é predominada pelos filos Actinobacterias, Firmicutes, Proteobacterias e Verrucomicrobia, enquanto o filo Lactobacillaceae foi significativamente reduzido nessas mulheres, em com- paração ao controle.(8,14) Além da disbiose intestinal, pacientes com endome- triose, dor pélvica e dispareunia também podem ter a assinatura microbiana do trato reprodutor alterada, con- ceito conhecido como “microbiota endometriótica”.(8,10,14) Uma vez reduzidas as proporções de Lactobacillus sp. que protegem o hospedeiro contra patógenos, em as - sociação ao aumento de espécies oportunistas que se sugere estarem associadas a inflamação, desregulação imune e disbiose tanto da vagina como do intestino, cria-se um microbioma que pode estar envolvido na progressão da endometriose, em particular por meio da redução nos níveis de Bacteroidetes.(7,10,14) Experimentos em animais sugerem que a administra- ção de antibióticos, em especial o metronidazol, reduz o tamanho e a progressão das lesões de endometriose, além de modificar a diversidade bacteriana da micro- biota intestinal de camundongos com endometriose in- duzida cirurgicamente.(22) Estudos recentes têm demonstrado que a adminis - tração de suplementos, antibióticos e substâncias es - pecíficas pode efetivamente modular a composição das bactérias intestinais e, consequentemente, reduzir a res- posta inflamatória, contribuindo para reduzir a quanti- dade e o tamanho das lesões endometrióticas.(7,14) Apesar de estudos em animais sugerirem uma ligação entre microbiota intestinal e endometriose, nenhuma relação de causa-efeito foi formalmente estabelecida entre disbiose e endometriose em humanos. Estabelecer o possível mecanismo de relação entre esses fatores poderia auxiliar no desenvolvimento de estratégias pre- ventivas ou terapêuticas.(12) O PAPEL DO MICROBIOMA NA PATOGÊNESE DA ENDOMETRIOSE O efeito da disbiose pode contribuir para a patogêne- se da endometriose via inflamação e modulação da imunidade, mostrando a importância do microbioma no desenvolvimento da doença. (7,8,10,14) Também pode in- fluenciar o desenvolvimento da endometriose por meio da alteração do metabolismo do estrogênio. Uma parte do microbioma, também conhecida como estroboloma, é responsável por metabolizar o estrogênio e, quando está em disbiose, o faz de forma alterada, aumentando os níveis circulantes de estrogênio no corpo.(8) O microbioma intestinal produz vitaminas K e B12, que auxiliam na integridade da mucosa intestinal, reparo epi- telial, angiogênese e processo de imune.(10) As alterações decorrentes da disbiose levam a respostas imunes que resultam no descontrole de expressões celulares, aumen- tando a produção de citocinas pró-inflamatórias como a IL-6, IL-8, VEGF e supressão da resposta imune celular. A progressão da endometriose pode correr paralela a essas ocorrências, num estado de inflamação crônica, aderên- cias celulares e angiogênese ao longo do tempo.(14) A favor da teoria da “contaminação bacteriana”, postula- -se que haja aumento na concentração de Escherichia coli no sangue menstrual de mulheres com endometriose.(10) Endometriose e síndrome do intestino irritável: uma associação real? O papel da dieta, probióticos e microbioma Endometriosis and irritable bowel syndrome: a real connection? The role of diet, probiotics, and the microbiome | 149 FEMINA 2025;53(2):144-9 Essa contaminação do sangue, que também pode ocorrer com Proteobacteria, pode ser fonte constante de endoto- xinas bacterianas ou lipopolissacarídeos na cavidade peri- toneal, ocasionando inflamações que desencadeiam uma série de mediadores inflamatórios secundários.(8,10) O aumento de citocinas pró-inflamatórias e o es - tresse relacionado à dor na endometriose aumentam a permeabilidade intestinal. Essa desregulação está for - temente associada a redução da produção de ácidos graxos de cadeia curta, o butirato, que apresenta papel importante na manutenção da barreira intestinal, na amortização imunológica e na otimização do funciona - mento mitocondrial.(7,23) Diversas classes de bactérias Gram-negativas pro- dutoras de betaglucoronidase estão aumentadas na microbiota de pacientes com endometriose. A betaglu- coronidase está relacionada à proliferação do estroma endometrial e ao aumento do tamanho das lesões en- dometrióticas em camundongos e, dessa maneira, está sendo investigada como tendo possível participação na patogênese da endometriose. Diversos metabólicos, in- cluindo o ácido quínico, foram identificados em níveis aumentados nas fezes de camundongos com endome- triose, e foi demonstrado que esses metabólitos são ca- pazes de aumentar significativamente a proliferação de células epiteliais endometrióticas.(7) CONCLUSÃO Muitas evidências sugerem que o estilo de vida, princi- palmente aquele relacionado aos aspectos nutricionais, está significativamente relacionado à gênese da endo- metriose e à SII, bem como ao processo da dor crônica secundária a essas enfermidades. A quase totalidade dos estudos foi conduzida em modelos animais ou baseada em análise retrospectiva, não possibilitando a definição exata da relação entre causa e efeito. Explorar a ligação entre endometriose e SII e os aspectos relacionados a intervenções nutricionais e ao uso de probióticos nas pacientes com essas comorbidades inflamatórias crô- nicas é de grande importância para trazer informações acerca da possibilidade de tratamentos não farmacoló- gicos, a fim de oferecer novos caminhos para avançar na compreensão e tratamento da endometriose. REFERÊNCIAS 1. Chronic Pelvic Pain: ACOG Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi: 10.1097/AOG.0000000000003716 2. Siqueira-Campos VM, de Deus MS, Poli-Neto OB, Rosa-e-Silva JC, de Deus JM, Conde DM. Current challenges in the management of chronic pelvic pain in women: from bench to bedside. Int J Womens Health. 2022;14:225- 44. doi: 10.2147/IJWH.S224891 3. Hayashi LF, Ribeiro PA, Brito LG, Ribeiro HS. Adaptation and validation of the international pelvic pain society’s quality of life questionnaire in portuguese. Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(10):e575-83. doi: 10.1055/s- 0043-1772591 4. Dang Y, Zhang S. Causal relationship between endometriosis and inflammatory bowel disease: a Mendelian randomization analyses. Clin Transl Med. 2024;14(1):e1496. doi: 10.1002/ctm2.1496 5. Sienko A, Cichosz A, Urban A, Smolarczyk R, Czajkowski K, Sienko J. The effect of two anti-inflammatory dietary components, omega-3 and resveratrol, on endometriosis. Ginekol Pol. 2024;95(7):573-83. doi: 10.5603/ gpl.97573 6. Baradwan S, Gari A, Sabban H, Alshahrani MS, Khadawardi K, Bukhari IA, et al. The effect of antioxidant supplementation on dysmenorrhea and endometriosis-associated painful symptoms: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Obstet Gynecol Sci. 2024;67(2):186-98. doi: 10.5468/ogs.23210 7. Weber I, Sienko A, Urban A, Szwed C, Czajkowski K, Basta P, et al. Relationship between the gut microbiome and endometriosis and its role in pathogenesis, diagnosis, and treatment: a systematic review. Ginekol Pol. 2023;95(11):893-901. doi: 10.5603/gpl.97581 8. Uzuner C, Mak J, El-Assaad F, Condous G. The bidirectional relationship between endometriosis and microbiome. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1110824. doi: 10.3389/fendo.2023.1110824 9. Panariello F, Borgiani G, Bronte C, Cassero G, Montanari G, Falcieri M, et al. Eating disorders and disturbed eating behaviors underlying body weight differences in patients affected by endometriosis: preliminary

from an italian cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(3):1727. doi: 10.3390/ijerph20031727 10. Ser HL, Au Yong SJ, Shafiee MN, Mokhtar NM, Ali RA. Current updates on the role of microbiome in endometriosis: a narrative review. Microorganisms. 2023;11(2):360. doi: 10.3390/microorganisms11020360 11. Junkka SS, Ohlsson B. Associations and gastrointestinal symptoms in women with endometriosis in comparison to women with irritable bowel syndrome: a study based on a population cohort. BMC Gastroenterol. 2023;23(1):228. doi: 10.1186/s12876-023-02861-w 12. Aupetit A, Grigioni S, Roman H, Coëffier M, Bréant A, Hennetier C, et al. Association between endometriosis, irritable bowel syndrome and eating disorders: ENDONUT pilot study. J Clin Med. 2022;11(19):5773. doi: 10.3390/ jcm11195773 13. Villa NA, Benetti-Pinto CL, Yela DA. Does bowel function impacts on quality of life and sexual function in women with deep infiltrating endometriosis according kind of treatment? Arq Gastroenterol. 2023;60(2):257-63. doi: 10.1590/S0004-2803.202302023-47 14. Iavarone I, Greco PF, La Verde M, Morlando M, Torella M, De Franciscis P, et al. Correlations between gut microbial composition, pathophysiological and surgical aspects in endometriosis: a review of the literature. Medicina (Kaunas). 2023;59(2):347. doi: 10.3390/ medicina59020347 15. Peters M, Mikeltadze I, Karro H, Saare M; Estonian Biobank Research Team; Salumets A, et al. Endometriosis and irritable bowel syndrome: similarities and differences in the spectrum of comorbidities. Hum Reprod. 2022;37(9):2186-96. doi: 10.1093/humrep/deac140 16. Ek M, Roth B, Bengtsson M, Ohlsson B. Gastrointestinal symptoms in women with endometriosis and microscopic colitis in comparison to irritable bowel syndrome: a cross-sectional study. Turk J Gastroenterol. 2021;32(10):819-27. doi: 10.5152/tjg.2020.19583 17. Villa NA, Benetti-Pinto CL, Yela DA. Evaluation of bowel function of women with colorectal endometriosis: a cross-sectional study. Reprod Sci. 2023;30(12):3590-6. doi: 10.1007/s43032-023-01324-7 18. Liu P, Maharjan R, Wang Y, Zhang Y, Zhang Y, Xu C, et al. Association between dietary inflammatory index and risk of endometriosis: a population-based analysis. Front Nutr. 2023;10:1077915. doi: 10.3389/ fnut.2023.1077915 19. Kumar K, Narvekar NN, Maslin K. Self-managed dietary changes and functional gut symptoms in endometriosis: a qualitative interview study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2023;19:100219. doi: 10.1016/j. eurox.2023.100219 20. Staudacher HM, Scholz M, Lomer MC, Ralph FS, Irving PM, Lindsay JO, et al. Gut microbiota associations with diet in irritable bowel syndrome and the effect of low FODMAP diet and probiotics. Clin Nutr. 2021;40(4):1861- 70. doi: 10.1016/j.clnu.2020.10.013 21. Meneghetti JK, Pedrotti MT, Coimbra IM, Cunha-Filho JS. Effect of dietary interventions on endometriosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Reprod Sci. 2024;31(12):3613-23. doi: 10.1007/s43032-024-01701-w 22. Chadchan SB, Cheng M, Parnell LA, Yin Y, Schriefer A, Mysorekar IU, et al. Antibiotic therapy with metronidazole reduces endometriosis disease progression in mice: a potential role for gut microbiota. Hum Reprod. 2019;34(6):1106-16. doi: 10.1093/humrep/dez041 23. Anderson G. Endometriosis pathoetiology and pathophysiology: roles of vita-min A, estrogen, immunity, adipocytes, gut microbiome and melatonergic pathway on mitochondria regulation. Biomol Concepts. 2019;10(1):133-49. doi: 10.1515/bmc-2019-0017