{"paper_id":"b1d02daf-703d-40f4-9042-5940c32b8fe5","body_text":"UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO \n \n \n \n \n \n \n \nLUANA GRUPIONI LOURENÇO ANTÔNIO \n \n \n \n \n \n \nExpressão diferencial de genes e microRNAs relacionados com as vias \nde adesão e apoptose nos diferentes fenótipos de pacientes com \nendometriose \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nRibeirão Preto \n2021 \n\nLUANA GRUPIONI LOURENÇO ANTÔNIO \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nExpressão diferencial de genes e microRNAs relacionados com as vias \nde adesão e apoptose nos diferentes fenótipos de pacientes com \nendometriose \n \n   \n \n \n \n \nTese apresentado à Faculdade de Medicina de \nRibeirão Preto da Universidade de São Paulo para \nobtenção do título de Doutor em Ciências. \nÁrea de concentração: Ginecologia e Obstetrícia \nOrientador: Prof. Dr. Júlio Cesar Rosa e Silva \nCo-orientadora: Profª. Drª. Juliana Meola Novato \n \n \n \n \n \n \n \nRibeirão Preto \n2021 \n\nAUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE \nTRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA \nFINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. \n \nAssinatura: __________________________________________________ Data: ___/___/___ \n \n \n \n \n \n \nO presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de \nSão Paulo (FAPESP), do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico \n(CNPq) e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil \n(CAPES) por meio do Programa de Excelência acadêmica (PROEX). \n \n \n \n \n \n \nFICHA CATALOGRÁFICA \n \n \nAntônio, Luana Grupioni Lourenço \n \nExpressão diferencial de genes e microRNAs relacionados com as \nvias de adesão e apoptose nos diferentes fenótipos de pacientes com \nendometriose. Ribeirão Preto, 2021. \n \n61 p \n \nTese (doutorado) - Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da \nFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. \n \nOrientador: Prof. Dr. Júlio Cesar Rosa e Silva. \n \n1. Endometriose, 2. Fisiopatogenia, 3. genes MAPK1 e CAPN2, 4. \nmicroRNAs, 5. Adesão, 6. Apoptose. \n\n \n \n \n \n \n  \n \nFOLHA DE APROVAÇÃO DE DOUTORADO \n \nNome: Luana Grupioni Lourenço Antônio \nTitulo: Expressão diferencial de genes e microRNAs relacionados com as vias de adesão e \napoptose nos diferentes fenótipos de pacientes com endometriose \n \nTese apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade \nde Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de \nDoutorado. \nAprovado em: ___/___/___ \n \nBanca Examinadora \nOrientador: Prof. Dr. _______________________________________________________ \nInstituição:___________________________ Assinatura: ___________________________ \n \nProf. Dr. _____________________________________ Instituição:___________________ \nJulgamento:_________________________  Assinatura:____________________________ \n \nProf. Dr. _____________________________________ Instituição:___________________ \nJulgamento:_________________________  Assinatura:____________________________ \n \nProf. Dr. _____________________________________ Instituição:___________________ \nJulgamento:_________________________  Assinatura:____________________________ \n \n  \n\n \n \n \n \n \n  \n \nDEDICO \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  \nAos meus pais, Antônio e Maria de Lourdes, pelo \namor incondicional e total apoio. Vocês são os meus \nexemplos de vida e por isso dedico todas as minhas \nvitórias a vocês. \n \nAos meus irmãos, Jéssica e Alan, pela amizade, \nrespeito, companheirismo e amor. Vocês fazem dos \nmeus dias mais felizes e me dão a certeza de que nunca \nestarei só. \nAo Rafael, meu marido, pela paciência, dedicação, \ncompanheirismo, carinho, compreensão e amor. Você que \nde forma especial me deu força e coragem, me apoiando \nem todos os momentos. Meu grande incentivador. \n\n \n \n \n \n \n  \n \nAGRADECIMENTO \n \nPrimeiramente agradeço à Deus pela vida, saúde e oportunidade de aprender com \ntodos. \n \nAo Prof. Dr. Júlio Cesar Rosa e Silva, orientador dessa tese, pela competência, \nrespeito, oportunidade, confiança, ensinamentos, dedicação e compreensão. Nosso convívio \nfoi de fundamental importância não só para elaboração desse trabalho, mas também para \nmeu amadurecimento profissional. \n \nÀ Profª. Drª. Juliana Meola Novato, co-orientadora dessa tese, pela amizade e \nconstante contribuições em todas as etapas da elaboração desse trabalho. \n \nÀ técnica de laboratório, Cristiana Padovan, por todo auxílio técnico durante os \nexperimentos, conselhos e amizade nesses anos de doutorado e também nos anteriores, sendo \nessenciais do começo ao fim. \n \nAos técnicos Lilian, Stella e Ronaldo por toda ajuda e disponibilidade durante a parte \nexperimental desse trabalho. À Suleimy pelo auxílio nas análises estatísticas desse trabalho. \nE à secretária do programa, Suelen, que sempre auxiliou nos transmites da PPG e \ntranquilizando-nos. \n \nAos amigos de laboratório, Renata, Michele, Caroline, Fabiana, Izadora, Letícia, \nValéria, Rafael, Luana, Marília, Ana, Maria Fernanda, Paulo, Danyelle e Ariane, pessoas \nnas quais conviveram comigo durante a realização deste trabalho e tornaram-no mais \ndivertido e especial. \n \nA todos os docentes e funcionários do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da \nFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo, pela atenção e por \nme proporcionarem uma excelente formação. \n \nÀ Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, por oferecer toda estrutura necessária \npara a realização desse trabalho. \n \n\n \n \n \n \n \n  \n \nÀ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo \nfinanciamento do projeto de pesquisa (Processo 2018/02034-3), tornando possível a \nprodução desta tese. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico \n(CNPq) pelo fomento da bolsa de doutorado e taxa de bancada. E à Coordenação de \nAperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) por meio do Programa de \nExcelência acadêmica (PROEX) que também apoiou a realização deste trabalho. \n \nAos meus familiares, em especial aos meus pais, Antonio e Maria de Lourdes, aos \nmeus irmãos, Jéssica e Alan, aos meus cunhados, Stefen, Juliana, Fernanda, Thiago e Tiago, \naos meus sogros, Fernando (in memoriam) e Carmen (in memoriam). Obrigada pela \nconstante disponibilidade, apoio e amor fraterno. Vocês são meu verdadeiro significado de \nvida. \n \nAo meu marido, Rafael, por todo apoio, amor, carinho, compreensão, dedicação, \ninspiração, companheirismo e encorajamento. \n \nE finalmente, agradeço a todos que contribuíram direto ou indiretamente para a \nminha formação e realização deste trabalho. \n  \n\n \n \n \n \n \n  \n \n  \n“Se eu vi mais longe foi por estar sobre \nos ombros de gigantes.” \n \n(Isaac Newton, 1676) \n\n \n \n \n \n \n  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  RESUMO \n \n\n \n \n \n \n \n  \n \nRESUMO \n \n \nAntônio, LGL. Expressão diferencial de genes e microRNAs relacionados com as vias \nde adesão e apoptose nos diferentes fenótipos de pacientes com endometriose. Faculdade \nde Medicina de Ribeirão Preto/ USP, 2021. \n \nIntrodução: A endometriose é uma doença ginecológica benigna, que afeta principalmente \nmulheres em idade reprodutiva e está associada a dor pélvica, dismenorréia, dispareunia e \ninfertilidade. Atualmente são reconhecidos três fenótipos diferentes principais para a \nendometriose: endometrioma ovariano, endometriose peritoneal superficial e endometriose \ninfiltrante profunda. Dados clínicos sugerem uma distinção clara em termos de diagnóstico, \ntratamento e seguimento entre esses fenótipos. No entanto, a maioria das pesquisas \npatogenéticas sobre a endometriose foram conduzidas misturando essas manifestações \nfenotípicas, de forma que até o momento se faz necessário uma melhor compreensão \nmolecular dessas lesões, a fim de dar uma gestão eficiente e específica para cada subgrupo. \nOs processos de adesão e fuga de apoptose parecem essenciais para o desenvolvimento e \nmanutenção dessa doença. Além disso, mais recentemente foi relatada a importância dos \nmicroRNAs na fisiopatologia da endometriose. Objetivos: A proposta desse trabalho é \ninvestigar o perfil de expressão de genes (MAPK1 e CAPN2) e microRNAs (miR-30a-5p, \nmiR-7-5p, miR-143-3p e miR-93-5p) envolvidos nas vias de adesão e apoptose em \nendometriose peritoneal superficial, endometriose infiltrante profunda e endometrioma \novariano e avaliar se essas lesões compartilham os mesmos mecanismos fisiopatológicos. \nPacientes e Métodos: Foram utilizadas amostras de lesão profunda (n=10), lesão superficial \n(n=10) e endometrioma ovariano (n=10) de pacientes afetadas pela endometriose em \ntratamento no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. A coleta foi realizada durante \nlaparoscopia e o tecido armazenado em freezer -80ºC, para posterior análise da expressão \ngênica através da técnica de RQ-PCR. Para a extração de RNA foi utilizado AllPrep \nDNA/RNA/miRNA Universal Kit (Qiagen), a síntese de cDNA foi realizada com o kit \ncomercial High Capacity cDNA Reverse Transcription (Applied Biosystems) e para RQ-PCR \nutilizamos sistemas disponíveis comercialmente TaqMan Assay-on-demand (Applied \nBiosystems). Resultados: as expressões MAPK1 de (p <0,0001), miR-93-5p (p = 0,0168) e \nmiR-7-5p (p = 0,0006) foram significativamente menores na endometriose superficial em \ncomparação com a lesão profunda e endometrioma ovariano. A expressão de miR-30a (p = \n0,0018) e miR-93 (p = 0,0052) foram significativamente hiperreguladas no endométrio \neutópico de mulheres com endometriose em comparação com controles. A expressão do \nmiR-143 (p = 0,0225) também mostrou diferença estatística no endométrio eutópico de \nmulheres com endometriose e grupo controle. Além disso, a expressão de MAPK1 (p \n<0,0001) e miR-93 (p = 0,0021) foi significativamente menor na lesão em comparação com \no endométrio eutópico correspondente. Conclusão: A endometriose superficial apresentou \nmenor expressão gênica pró-sobrevivência e miRNAs envolvidos nessa via, indicando que \nesse fenótipo possui mecanismo fisiopatológico diferente em relação ao endometrioma \novariano e endometriose infiltrante profunda. \n \nPalavras-chave: Endometriose, Fisiopatogenia,Genes, MicroRNAs, Adesão, Apoptose. \n  \n\n \n \n \n \n \n  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n ABSTRACT \n\n \n \n \n \n \n  \n \nABSTRACT \n \n \nAntônio, LGL. Differential expression of genes and microRNAs related to adhesion and \napoptosis pathways in the different phenotypes of patients with endometriosis. Medical \nSchool of Ribeirao Preto/ USP, 2021. \n \nIntroduction: Endometriosis is a benign gynecological disease, which mainly affects \nwomen in reproductive age and is associated with pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia \nand infertility. Currently, three main phenotypes for endometriosis are recognized: ovarian \nendometrioma, superficial peritoneal endometriosis and deep infiltrating endometriosis. \nClinical data suggest a distinction in terms of diagnosis, treatment and follow-up between \nthese phenotypes. However, most pathogenic research on endometriosis has been conducted \nmixing these phenotypic manifestations, so far, a better molecular understanding of these \nlesions is needed to provide an efficient and specific management for each subgroup. \nAdhesion and evasion of apoptosis processes seem essential for the development and \nmaintenance of this disease. More recently, the importance of microRNAs in the \npathophysiology of endometriosis has been reported. Objectives: This work aims to \ninvestigate the expression profile of genes (MAPK1 and CAPN2) and microRNAs (miR-30a-\n5p, miR-7-5p, miR-143-3p and miR-93-5p) involved in adhesion and apoptosis pathways in \nsuperficial peritoneal endometriosis, deep infiltrating endometriosis and ovarian \nendometrioma and to evaluate whether these lesions share the same pathophysiological \nmechanisms. Patients and Methods: We used samples of deep lesion (n = 10), superficial \nlesion (n = 10) and ovarian endometrioma (n=10) of patients affected by endometriosis under \ntreatment at Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. The collection was performed during \nlaparoscopy and the tissue was stored in a freezer -80ºC, for further analysis of the gene \nexpression by the RQ-PCR technique. RNA extraction was performed whith AllPrep \nDNA/RNA/miRNA Universal Kit (Qiagen), followed by cDNA synthesis that was performed \nusing commercial kit High Capacity cDNA Reverse Transcription (Applied Biosystems) and \nRQ-PCR using TaqMan Assay-on-demand (Applied Biosystems). Results: MAPK1 (p < \n0.0001), miR-93-5p (p = 0.0168), and miR-7-5p (p = 0.0006) expressions were significantly \nlower in superficial peritoneal endometriosis compared to deep infiltrating endometriosis \nand ovarian endometrioma. The expression of miR-30a (p = 0.0018) and miR-93 (p = \n0.0052) were significantly up-regulated in the eutopic endometrium of women with \nendometriosis compared to controls. The expression of miR-143 (p = 0.0225) also showed \na statistical difference between the eutopic endometrium of women with endometriosis and \nthe control group. In addition, the expression of MAPK1 (p <0.0001) and miR-93 (p = \n0.0021) were significantly lower in the lesion compared to the corresponding eutopic \nendometrium. Conclusion: superficial peritoneal endometriosis showed lower pro-survival \ngene expression and miRNAs involved in this pathway, indicating that this phenotype has a \ndifferent pathophysiological mechanism than deep infiltrating endometriosis and ovarian \nendometrioma. \n \nKeywords: Endometriosis. Pathophysiology. Genes. microRNAs. Adhesion. Apoptosis. \n  \n\n \n \n \n \n \n  \n \n \n  \nLISTAS \n\n \n \n \n \n \n  \n \nLISTA DE FIGURAS \n \n \nFigura 1: Representação da média (± erro padrão) da expressão dos genes e miRNAs na \nendometriose peritoneal superficial (S), endometriose infiltrante profunda (P) e \nendometrioma ovariano (O)………………………………………………………………34 \n \nFigura 2. Representação da média (± erro padrão) da expressão dos genes e miRNAs de \nendométrio eutópico controle (CE) e endométrio eutópico de mulheres com endometriose \n(EE)……………………………………………………………………………………….35 \n \nFigura 3: Representação da média (± erro padrão) da expressão dos genes e miRNAs no \nendométrio eutópico de mulheres com endometriose peritoneal superficial (ES), \nendometriose infiltrante profunda (EP), endometrioma ovariano (EO) e endométrio eutópico \ndo controle (CE)…………………………………………………………………………..36 \n \nFigura 4: Representação da média (± erro padrão) da expressão dos genes e miRNAs na \nlesão ectópica e no endométrio eutópico correspondente de mulheres com endometriose. \nEndometriose peritoneal superficial (S), endometriose infiltrante profunda (P) e \nendometrioma ovariano (O)………………………………………………………………37 \n  \n\n \n \n \n \n \n  \n \nLISTA DE TABELAS \n \n \nTabela 1: Cálculo do tamanho amostral utilizando pacote pwr do software R...............28 \n \nTabela 2: Dados das pacientes com Endometriose…………………………………….32 \n \nTabela 3: Variáveis demográficas das pacientes do estudo…………………………....33 \n \n  \n\n \n \n \n \n \n  \n \n \n \n  \nSUMÁRIO \n\n \n \n \n \n \n  \n \nSUMÁRIO \n \n \n1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 15 \n1.1 Endometriose ........................................................................................................ 16 \n1.2 Fenótipos da endometriose ................................................................................... 17 \n1.3 Fisiopatogenia da endometriose ............................................................................ 18 \n1.4 Endometriose e vias de adesão e apoptose ........................................................... 19 \n1.5 Os microRNAs ...................................................................................................... 20 \n1.6 Endometriose e microRNAs ...................................................................................... 21 \n2. OBJETIVOS .................................................................................................................... 24 \n2.1 Objetivos gerais ......................................................................................................... 25 \n2.2 Objetivos específicos ................................................................................................. 25 \n3. PARTICIPANTES E MÉTODOS ................................................................................... 26 \n3.1 Participantes .............................................................................................................. 27 \n    3.1.1. Critérios de Inclusão e Exclusão: .......................................................................... 27 \n3.2 Cálculo do tamanho amostral: ................................................................................... 27 \n3.3 Coleta e processamento do material: ......................................................................... 28 \n3.3.1 Extração de RNA do tecido .................................................................................... 28 \n3.3.2 Integridade e quantificação ..................................................................................... 29 \n3.3.3 Síntese de DNA complementar (cDNA) ................................................................ 29 \n3.3.4 RQ-PCR .................................................................................................................. 29 \n3.4 Análise estatística ...................................................................................................... 30 \n3.5 Aspectos éticos .......................................................................................................... 30 \n4. RESULTADOS ............................................................................................................... 31 \n5. DISCUSSÃO ................................................................................................................... 39 \n6. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 47 \n7. REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 50 \n8. ANEXOS ......................................................................................................................... 58 \n \n\n \nINTRODUÇÃO \n\n16 \n \n \n \n  \n \n1. INTRODUÇÃO \n \n \n1.1  Endometriose  \n \nA endometriose é uma doença inflamatória caracterizada pela presença e \ncrescimento de tecido endometrial fora da cavidade uterina, chamado de endométrio \nectópico (POLINESS et al., 2004). Em pacientes com a doença, o tecido endometriótico \né comumente encontrado na cavidade pélvica, no peritônio pélvico, ovários, septo reto-\nvaginal, bexiga, intestino e, mais raramente, no pericárdio, pleura, fígado, rim e cérebro \n(GIUDICE; KAO, 2004). \nA sintomatologia da endometriose envolve dismenorréia, dispaurenia, dor pélvica \nnão cíclica, disquezia, disúria, alterações nos hábitos intestinais e, frequentemente, \ninfertilidade (FASSBENDER et al., 2015). Esses sintomas provavelmente estão \nassociados a uma reação inflamatória peritoneal local ocasionada pelos implantes \nendometriais ectópicos que sofrem sangramento cíclico (MANOLOV A; ZASHEV A; \nSTAMENOV A, 2011). No entanto, a apresentação clínica é muito variável e nenhum \ndesses sintomas são específicos para a endometriose, dificultando o seu diagnóstico \n(BERKER; SEV AL, 2015). \nEstima-se que mais de 170 milhões de mulheres em todo o mundo sejam afetadas \npela endometriose. Como o crescimento do tecido endometriótico depende do estrogênio, \nesta enfermidade é mais incidente durante a idade reprodutiva, acometendo de 5 a 10% \ndas mulheres nessa fase (ZONDERVAN et al., 2018), sendo rara antes da menarca e com \ntendência a diminuir após a menopausa (MORASSUTTO et al., 2016). \nA endometriose afeta substancialmente a qualidade de vida das mulheres e suas \nfamílias e impõe custos à sociedade semelhantes aos de outras condições crônicas, \nestimados em US$ 22 bilhões no ano de 2002 apenas nos EUA. Uma razão para esse alto \ncusto é que existem tratamentos insuficientes para a doença (NOTHNICK; ALALI, \n2016). \nO diagnóstico é estabelecido de forma confiável somente através da visualização \ncirúrgica, mais comumente por videolaparoscopia, com posterior verificação histológica. \nMas o endometrioma ovariano e formas nodulares profundas da doença podem ser \ndetectados através da ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética \n\n17 \n \n \n \n  \n \n(ZONDERVAN et al., 2018). O biomarcador sérico com melhor resultado e usado com \ncerta rotina em pacientes com endometriose é CA-125, que mostrou moderado potencial \ndiagnóstico para endometriose moderada / grave. No entanto, ele tem baixa sensibilidade, \ncom valores de 24 a 74% na concentração de corte de 35 U/ml, não sendo seu uso indicado \nna prática clínica (ROSA E SILVA; ROSA E SILVA; FERRIANI, 2007). \nA endometriose é estadiada de acordo com critérios de pontuação formulados e \nrevisados pela American Society for Reproductive Medicine (ASRM), incluindo \nlocalização, extensão, profundidade e percentual das lesões, assim como a presença de \nendometriomas e aderências pélvicas. Há quatro estágios mundialmente aceitos: forma \nmínima (estágio I), leve (estágio II), moderada (estágio III) e severa (estágio IV). No \nentanto, não existe correlação entre a gravidade dos sintomas e o sistema de estadiamento \n(BIRMINGHAM, 1997). \nO principal tratamento da endometriose envolve a remoção cirúrgica do tecido \nectópico e tratamento hormonal (contraceptivos orais, progestágenos ou análogos do \nGnRH) para reduzir os sintomas de dor e inflamação; entretanto, esses tratamentos estão \nassociados a muitos efeitos adversos indesejados, incluindo sintomas relacionados à \nmenopausa e contracepção (ZONDERVAN et al., 2018). \n \n1.2 Fenótipos da endometriose \n \nA endometriose tem apresentação heterogênea, variando de lesões peritoneais e \nserosas superficiais a cistos de endometriose nos ovários, podendo muitas vezes ser \nacompanhada por fibrose e aderências (ZONDERVAN et al., 2018). Atualmente são \nreconhecidos três fenótipos diferentes principais para a endometriose: endometrioma \novariano, endometriose peritoneal superficial e endometriose infiltrante profunda \n(COLETTE et al., 2013). \nA endometriose superficial é assim classificada por apresentar lesões pequenas, \nentre 1mm e 3mm, com focos geralmente implantados no peritônio e raramente atingem \nórgãos. Endometrioma ovariano caracteriza-se pela presença de cistos no ovário \npreenchidos por típico líquido achocolatado. Endometriose profunda é aquela que \napresenta as lesões de pelo menos 5mm de profundidade e podem se localizar no \nperitônio, bexiga, intestino, entre outros órgãos, essa última é a forma mais avançada da \ndoença (FALCONE; FLYCKT, 2018). \n\n18 \n \n \n \n  \n \nDados clínicos sugerem uma distinção clara em termos de diagnóstico, tratamento \ne seguimento entre esses três tipos de fenótipos (COLETTE et al., 2013). No entanto, a \nmaioria das pesquisas patogenéticas sobre a endometriose foram conduzidas misturando \nessas manifestações fenotípicas, de forma que até o momento se faz necessário uma \nmelhor compreensão molecular dessas lesões, a fim de dar uma gestão eficiente e \nespecífica para cada subgrupo (TOSTI et al., 2015). \n \n1.3 Fisiopatogenia da endometriose \n \nApesar da endometriose ter sintomatologia bem estudada, sua etiologia ainda não \né bem esclarecida. Sabe-se hoje que se trata de uma doença complexa, tendo algumas \nteorias que buscam sua explicação. A primeira teoria que tenta explicar o surgimento da \nendometriose é a proposta por Meyer em 1919, conhecida como a teoria da metaplasia \ncelômica, a qual sugere que o epitélio celômico se transforme por metaplasia em tecido \nsemelhante ao endométrio. Porém, esta teoria não explica a presença de endometriose em \nlocais onde os tecidos não sejam derivados de epitélio celômico (VINATIER et al., 2001). \nA segunda teoria é a proposta por Sampson, em 1927, chamada de teoria da \nimplantação metastática, que explica a presença dos focos endometrióticos através do \nrefluxo menstrual / menstruação retrógrada via tuba uterina para dentro da cavidade \npélvica e a implantação metastática das células presentes nesse refluxo. O refluxo, em \nparte, explica o acúmulo de lesões nas regiões gravitacionalmente dependentes da \ncavidade pélvica. No entanto, o refluxo menstrual está presente em 90% das mulheres e, \ndessa forma, somente o refluxo tubário não basta para que a endometriose se estabeleça \n(VINATIER et al., 2001; ZONDERVAN et al., 2018). \nDessa forma, a menstruação retrógrada é considerada uma importante origem dos \ndepósitos endometriais, mas outros fatores são necessários para promover a sobrevivência \ncelular, proliferação, formação e manutenção das lesões de endometriose \n(ZONDERVAN et al., 2018). Hoje em dia reconhece que também devem ocorrer \nalterações do microambiente peritoneal e, consequentemente, os seguintes processos são \nessenciais: escape do ataque do sistema imunológico (KRÁLÍČKOVÁ; VETVICKA, \n2015; SIRISTATIDIS et al., 2006); alterações nas concentrações locais de hormônios \n(GURATES; BULUN, 2003) e mediadores inflamatórios (NOTHNICK; ALALI, 2016); \nadesão celular (BELIARD et al., 1997; WITZ, 2003); invasão tecidual (RODGERS et al., \n\n19 \n \n \n \n  \n \n1994); fuga de apoptose (DMOWSKI et al., 2001); angiogênese (DJOKOVIC; \nCALHAZ-JORGE, 2014; DONNEZ et al., 1998) e proliferação das células ectópicas (DE \nABREU et al., 2006; ZEITOUN; BULUN, 1999). Mais recentemente foi lançada a \npossibilidade da endometriose se tratar de uma doença epigenética, com modificações na \nmetilação do DNA e de histonas, além de alterações na expressão de RNAs não \ncodificadores, entre esses último, os microRNAs (GUO, 2009). \nDessa forma, as teorias que tentam explicar a etiologia da endometriose parecem \nser complementares, tendo essa uma origem multifatorial. No entanto, novos estudos \ndirecionados à investigação da etiologia da endometriose ainda são necessários. De modo \nque o conhecimento da sua etiologia tornará mais fácil o caminho para a pesquisa e \ndesenvolvimento de novas formas de tratar, controlar e talvez curar as mulheres que \npossuem esta doença. \n \n1.4 Endometriose e vias de adesão e apoptose \n \nMoléculas de adesão celular são receptores transmembrana que facilitam a \ninteração intercelular e a interação celular com a matriz extracelular. Alterações \nespecíficas nas moléculas de adesão celular endometriais e peritoneais parecem facilitar \na ligação do refluxo menstrual do endométrio em locais ectópicos, dando destaque \nprincipalmente para as integrinas α2β1, α3β1, α4β1 e α5β1 e E-caderina (WITZ, 2003). \nNeste contexto, a maioria dos estudos avaliaram a expressão das integrinas no endométrio \neutópico (MAY et al., 2011). A integrina α6 despolarizada (GUPTA et al., 2016; \nVERNET-TOMÁS et al., 2006) e RHOC (MEOLA et al., 2013) estavam hiper-reguladas \ne Integrinas β3 e αvβ3, osteopontin e vimentin estavam hiporreguladas na endometriose \n(MAY et al., 2011). \nA apoptose contribui para a homeostase celular durante o ciclo menstrual, \neliminando células senescentes do endométrio durante a fase secretora. Foi demonstrado \nque pacientes com endometriose apresentam susceptibilidade reduzida à apoptose em \ncélulas endometriais liberadas durante a menstruação, facilitando dessa forma a \nsobrevivência e implantação ectópica (DMOWSKI et al., 2001). Relacionado a essa via, \nalgumas pesquisas encontraram aumento na expressão de Bcl-2, MCL-1 e CAPN7. Além \ndisso, foram relatadas redução na expressão de CAPN5, caspases (casp-1 e casp-3), p53 \ne Bak (MAY et al., 2011). \n\n20 \n \n \n \n  \n \n \n1.5 Os microRNAs \n \nMicroRNAs (miRNAs) fazem parte do grupo de pequenos RNAs, não-\ncodificantes de proteínas, que apresentam fita simples, constituídos por aproximadamente \n22 nucleotídeos e que tem como alvo os RNAs mensageiros. Os miRNAs agem como \nimportantes reguladores da expressão gênica, atuando a nível pós-transcricional, por meio \nda indução da degradação do mRNA ou bloqueio da síntese da proteína (HAMMOND, \n2006). De acordo com o banco de dados da miRBase Versão 22 (www.mirbase.org/) mais \nde 38 mil miRNAs foram descobertos até o momento, sendo estimado que eles \napresentam como alvo cerca de 60% dos genes de humanos (HA; KIM, 2014). \nOs miRNAs exercem seus efeitos regulatórios ligando-se à região 3’UTR não \ntraduzida do mRNA alvo. Quando há complementariedade perfeita entre miRNA e seu \nmRNA alvo, ocorre a degradação do mRNA. Quando a complementariedade é imperfeita, \na produção da proteína final é bloqueada (BARTEL, 2009). Visto que, a sequência do \nmiRNA maduro é curta e complementaridade exata não é necessária para o silenciamento, \num grande número de diferentes mRNAs pode ser regulado por uma única espécie de \nmiRNA e ainda, os miRNAs podem agir de forma cooperativa (HAMMOND, 2006). \nAinda, embora a inibição pós-transcricional dos genes seja o mais frequente, já foi \nobservado que alguns miRNA podem promover ativação da transcrição e intensificação \nda tradução, inclusive em humanos, tornando essa cadeia ainda mais complexa (ZHANG \net al., 2014). \nOs miRNAs têm sido relacionados com importantes processos celulares, como \ndiferenciação celular, proliferação, apoptose e metabolismo celular. Dessa forma, um \nmelhor entendimento desses miRNAs nos permitiria entender a patogênese de várias \ndoenças (KULSHRESHTHA et al., 2007). \nO interesse no uso dos miRNAs como biomarcadores vem aumentando nos \núltimos anos. Seu papel na regulação de uma grande variedade de alvos torna estes \npequenos RNAs uma ferramenta promissora no auxílio da detecção precoce de doenças, \npodendo ser explorada no diagnóstico, prognóstico e novos alvos terapêuticos. Outra \nvantagem em seu uso é que os miRNAs apresentam maior estabilidade quando \ncomparados aos mRNAs, sendo menos susceptíveis à modificação química e degradação \npor RNAse (DE SMAELE; FERRETTI; GULINO, 2010). Outras características \n\n21 \n \n \n \n  \n \nimportantes dos miRNAs é a especificidade tecidual, expressão diferencial nas doenças e \nfacilidade de detecção (WEILAND et al., 2012). \nNo entanto, a utilização de um único miRNA como biomarcador é limitada devido \nà falta de especificidade e sensibilidade. Faz-se necessário uma análise da expressão \nalterada de um conjunto de miRNAs para a utilização destes pequenos RNAs como \nbiomarcadores (DE SMAELE; FERRETTI; GULINO, 2010; TUMILSON et al., 2014). \n \n 1.6 Endometriose e microRNAs \n \nOs miRNAs parecem ser potentes reguladores da expressão gênica na \nendometriose participando de importantes eventos celulares que provocam o \ndesenvolvimento dessa doença (OHLSSON TEAGUE et al., 2009). Vários estudos \nmostraram que a expressão de miRNAs está alterada no endométrio eutópico \n(AGHAJANOVA; GIUDICE, 2011; BRAZA-BOÏLS et al., 2014; BURNEY et al., \n2009), em tecidos ectópicos e eutópicos do endométrio (BRAZA-BOÏLS; et al., 2014; \nOHLSSON TEAGUE et al., 2009; TOLOUBEYDOKHTI; BUKULMEZ; CHEGINI, \n2008) e em miRNAs circulantes em mulheres com endometriose em comparação com \nmulheres saudáveis (CHO et al., 2015; JIA et al., 2013; NOTHNICK; AL-HENDY; LUE, \n2015; REKKER et al., 2015; WANG et al., 2013). \nA maioria dos trabalhos com miRNA e endometriose foram realizados \ncomparando endométrio de mulheres com e sem endometriose, encontrando em muitos \ncasos expressão diferencial e, portanto, apresentando potencial como biomarcador desta \nafecção (HAWKINS et al., 2011). Apesar de sua obtenção apresentar um aspecto \ninvasivo, a vantagem no uso do tecido endometrial é que ele pode ser acessível por biópsia \nsem a necessidade de anestesia (FASSBENDER et al., 2015). No entanto, até o momento \nnão foi encontrado um painel com boa especificidade e sensibilidade (PANIR et al., \n2018). \nUma revisão realizada por Ohlsson Teague e colaboradores (2009) apontou \nresultados encontrados para miRNAs diferencialmente expressos em endometriose e que \napresentam funções reguladoras na hipóxia, inflamação, reparo tecidual, vias reguladas \npor TGFb, crescimento celular, proliferação celular, apoptose, remodelação da matriz \nextracelular e angiogênese. Estes achados corroboram com a hipótese de que os miRNAs \n\n22 \n \n \n \n  \n \nsão de grande importância na patogênese da endometriose (OHLSSON TEAGUE et al., \n2009). \nAinda, foi demonstrado 156 miRNAs diferencialmente expressos entre o tecido \nendometriótico e o endométrio normal, incluindo doze miRNAs conhecidos por estarem \nenvolvidos na angiogênese (BRAZA-BOÏLS et al., 2014). A comparação da expressão \ndos miRNAs em mulheres com endometriose leve e severa também mostrou diferenças, \napresentando hiperexpressão de miR-21 e DICER no estágio mais avançado da doença \n(AGHAJANOVA; GIUDICE, 2011). Outros miRNAs e mRNAs cognatos preditos \ndemonstraram expressão diferencial no endométrio eutópico de mulheres com e sem \nendometriose, incluindo miR-23a/CYP19A1 e miR-542-3p/ COX2 \n(TOLOUBEYDOKHTI et al., 2008). \nSegundo uma metanálise, existem miRNAs consistentemente hiper e \nhiporregulados nos focos ectópicos em relação ao endométrio eutópico de mulheres \nsaudáveis. Como hiperexpresso foram encontrados: miR-202, miR-365, miR-1, miR-150; \njá os miRNAs hipoexpressos foram: miR-23b, miR-200b, miR-200a, miR-200c, miR-\n141, miR-375, miR-106b, miR-196b, miR-15b. Já outros miRNAs foram descritos de \nforma controversa (ora hiper, ora hiporregulados): miR-100, miR-17-5p, miR-29c, miR-\n20a, miR-126, miR-145, miR-125a, miR-99a, miR-143, , miR-23a, miR-222, miR-199a, \nmiR-125b, miR-21, miR-221 (WEI; XU; KUANG, 2015). \nDessa forma, um grande número de miRNAs desregulados foi relatado. No \nentanto, a concordância entre o resultado entre diferentes estudos permanece pequena. \nUma possível explicação é a heterogeneidade na composição tecidual, já que alguns \nestudos compararam biópsias de lesões completas altamente heterogêneas e alguns \nusaram frações celulares puras isoladas. De forma que um mesmo miRNA se mostrou \nhiper e hiporregulado na endometriose (SAARE et al., 2017). \nAinda, além de diferentes populações celulares, uma grande crítica é a não \navaliação molecular da endometriose nos diferentes fenótipos da doença. Haikalis et al \n(2018) avaliou separadamente a expressão nos 3 tipos de lesão. As expressões de miR-21 \ne miR-424 foram significativamente menores na lesão superficial em comparação com o \nendometrioma. Já a expressão do miR-10b na lesão profunda foi significativamente \nmenor que no endometrioma. Não houve diferença na expressão dos seguintes miRNAs: \nmiR-9, miR-10a e miR-204. Os autores concluíram que o padrão de expressão dos \n\n23 \n \n \n \n  \n \nmiRNAs é dependente do tipo de lesão endometriótica estudada (HAIKALIS et al., \n2018). \nDesvendar o significado dos miRNAs na endometriose abrirá caminho para um \nmelhor conhecimento da fisiopatologia dessa doença e novos testes diagnósticos, além de \nidentificar novos alvos terapêuticos e abordagens de tratamento que têm o potencial de \nmelhorar as opções clínicas para mulheres com essa condição incapacitante. Contudo, \napesar do aumento no número de pesquisa, até à data, a utilidade dos miRNAs para essa \nfinalidade não foi testada especificamente (PANIR et al., 2018). \n  \n  \n\n24 \n \n \n \n  \n \nOBJETIVOS \n\n25 \n \n \n \n  \n \n2. OBJETIVOS \n \n \n 2.1 Objetivos gerais \n \n Investigar o perfil de expressão de genes e microRNAs envolvidos nas vias de \nadesão e apoptose nos diferentes fenótipos da endometriose e avaliar se essas lesões \ncompartilham ou não os mesmos mecanismos fisiopatológicos. \n \n 2.2 Objetivos específicos \n \n Quantificar a expressão dos genes MAPK1 e CAPN2 e dos microRNAs miR-30a-\n5p, miR-7-5p, miR-143-3p e miR-93-5p na endometriose peritoneal superficial, \nendometriose infiltrante profunda e endometrioma ovariano por PCR em tempo real. \n  \n\n26 \n \n \n \n  \n \n \nPARTICIPANTES E MÉTODOS \n\n27 \n \n \n \n  \n \n3. PARTICIPANTES E MÉTODOS \n \n \n Esse trabalho trata-se de um estudo observacional do tipo corte transversal e foi \ndesenvolvido no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – Faculdade de Medicina de \nRibeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), no Laboratório Multiusuário \nde Biologia da Reprodução. \n \n 3.1 Participantes  \n \n No presente trabalho foram utilizadas amostras de lesão profunda (n=10), lesão \nsuperficial (n=10) e endometrioma ovariano (n=10) de pacientes afetadas pela \nendometriose, além do grupo controle (n=10), onde foram obtidas amostras de \nendométrio eutópico. Para tanto, foram incluídas pacientes que preencheram os critérios \nde inclusão e exclusão, que consentiram em participar do estudo após a assinatura do \ntermo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1). \n \n3.1.1. Critérios de Inclusão e Exclusão: \n \n Foram incluídas no estudo, mulheres com endometriose, diagnosticada com \nqualquer estágio da doença durante a videolaparoscopia diagnóstica (segundo American \nSociety for Reproductive Medicine) em idade reprodutiva (entre 18 e 46 anos). Essas \npacientes foram encaminhadas pelo serviço pelo Ambulatório de Dor Pélvica e \nEndoscopia (AGDE) e pelo Ambulatório de Infertilidade Conjugal (AEST) do HCFMRP-\nUSP. \n Foram excluídas do estudo, mulheres com idade inferior a 18 anos, menopausadas, \ninfecção pelo vírus HIV ou qualquer infecção ativa; tabagismo, alcoolismo ou \ndrogadição. \n \n 3.2 Cálculo do tamanho amostral: \n \n O tamanho da amostra foi determinado a partir da adoção de uma força de 85% e \num nível de confiança de 95% (α = 0,05) em um teste bicaudal. Esta determinação foi \n\n28 \n \n \n \n  \n \nrealizada a partir do pacote pwr do software estatístico R (ver Champely (2016)). Além \ndisso, foram utilizados como parâmetros prévios para o teste um desvio padrão de 0,11 \nconforme apresentado por (ZHOU; FU; XIAO; YANG et al., 2016) e uma diferença de \nmédia significativa de 0,15 o que, consequentemente, representa um tamanho de efeito \n(d) de 1,36 e um N de 10,76 (Tabela 1). \n \nTabela 1. Cálculo do tamanho amostral utilizando pacote pwr do software R. N é o \ntamanho em cada grupo. \nCálculo da força do teste (t test) para duas amostras \nN 10,76 \nD 1,36 \nNível de significância 0,05 \nForça do teste 0,85 \nHipotese alternative two.sided \n  \n3.3 Coleta e processamento do material: \n \nA coleta foi realizada no período entre 2018 e 2019, durante laparoscopia no \nHCFMRP/USP e foram armazenadas em freezer -80ºC e catalogadas. Ainda, foram \nutilizadas amostras do biorreprositório de endometriose aprovado pela Comissão de Ética \nem Pesquisa (CEP) desta Instituição em 2006 (Processo HCRP nº9699/2006) e coletados \naté o ano de 2012 quando ocorreu a mudança das normativas que regem os \nbiorrepositórios no Brasil. Para isto pedimos a vinculação deste biorrepositório aprovado \nem 2006 a este projeto de pesquisa. Porém as amostras utilizadas neste estudo foram \ncoletadas após 2009. \nRevisamos prontuários dessas pacientes, sendo coletados dados como: data de \nnascimento, idade, método anticoncepcional, paridade, hábitos, estadio, medicações em \nuso, outras doenças associadas e características das lesões. \n \n3.3.1 Extração de RNA do tecido \n \nAs amostras de tecido foram extraídas com AllPrep DNA/RNA/miRNA Universal \nKit (Qiagen). Para tanto, as amostras foram pesadas para que não ultrapassassem 30 mg \ne posteriormente os fragmentos foram homogeneizados com a utilização do aparelho \n\n29 \n \n \n \n  \n \nPolitron®. A partir de então, foi seguido o protocolo do fabricante e imediatamente após \na extração de RNA, as amostras foram armazenadas em freezer -80°C. \n \n3.3.2 Integridade e quantificação \n \nPara a verificação da integridade do RNA obtido, as amostras foram analisadas no \n4200 TapeStation System (Agilent Technologies). Para a quantificação da concentração \nde RNA total utilizamos o Thermo Scientific NanoDrop 2000.  \n \n3.3.3 Síntese de DNA complementar (cDNA) \n \nPara síntese do cDNA de miRNA utilizamos o TaqMan™ Advanced miRNA \ncDNA Synthesis Kit (Applied Biosystems) e para os genes utilizamos Kit High Capacity \nRNA cDNA (Applied Biosystems). A síntese do cDNA foi realizada seguindo o protocolo \ndo fabricante ao que tange as quantidades de reagentes e tempo na ciclagem, sendo que \npara o miRNA utilizamos 10ng e para o gene 100ng de RNA total. Após a síntese, as \namostras foram armazenadas em freezer -20ºC. \nAntes da reação de PCR em tempo real, realizamos as seguintes diluições do \ncDNA sintetizado com água DEPC: 1:10 para o miRNA e 1:4 para o gene. \n \n3.3.4 RQ-PCR \n \nO método de PCR em tempo real foi utilizado para a confirmação da expressão \ndiferencial dos genes MAPK1 (Hs01046830_m1) e CAPN2 (Hs00965097_m1) e dos \nmicroRNAs miR-30a-5p (479448_mir), miR-7-5p (483061_mir), miR-143-3p \n(477912_mir) e miR-93-5p (478210_mir). A escolha dos genes foi realizada a partir do \nprograma DAVID v6.7 (Database for Annotation, Visualization and Integrated \nDiscovery) e dos miRNAs a partir do miRwalk 2.0. \nPara a análise quantitativa da expressão, foram utilizados os sistemas disponíveis \ncomercialmente TaqMan Gene Expression Assay (FAM) e TaqMan Advanced miRNA \nAssay (Applied Biosystems) para os genes e miRNA respectivamente. Para os miRNAs, \nutilizamos como miRNA referência: hsa-miR-361-5p (478056_mir), hsa-miR-186-5p \n\n30 \n \n \n \n  \n \n(477940_mir) e hsa-miR-92a-3p (477827_mir). Já para os genes, foi utilizado o B2M \n(Hs00187842_m1) e o ACTB (Hs01060665_g1). \nAs reações de amplificação por Reação em Cadeia de Polimerase quantitativo em \ntempo real (RQ-PCR) foram realizadas em triplicata numa placa de 96 poços, utilizando \no reagente TaqMan™ Fast Advanced Master Mix (Applied Biosystems). A reação teve \num volume final de 10µl. Um aparelho de detecção de PCR em tempo real 7500 Fast \nReal Time PCR System (Applied Biosystems) foi utilizado juntamente com o software \n7500 Sequence Detection System (Applied Biosystems) para a obtenção dos valores de \nCT.  \nAs condições padrão de amplificação foram: 95°C por 20 segundos, seguidos por \n40 ciclos de 95°C por 3 segundos e 60°C por 30 segundos (anelamento e extensão \nsimultânea). Os dados de expressão foram então exportados e analisados no Software \nCloud (Thermo Fisher Scientific), pelo método 2-∆∆Ct. \n  \n 3.4 Análise estatística \n \nPara análise estatística, utilizou o teste Qui-quadrado para as variáveis qualitativas \ne variância One-way e pós teste de Tukey para as variáveis quantitativas. Teste de Mann \nWhitney foi realizado para comparar a expressão de gene e miRNA entre o endométrio \neutópico de casos e controles, e teste t pareado entre lesão ectópica e endométrio eutópico \nda mesma mulher com endometriose. O software GraphPad Prism 6.0 (GraphPad Prism, \nInc, San Diego, CA, EUA) foi utilizado para gerar os gráficos. Consideraremos \nsignificante um p< 0.05. \n \n 3.5 Aspectos éticos \n \nTodas as mulheres assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo \n1) e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do HCRP (Processo HCRP \nNº 12514/2017 – Anexo 2). Os princípios de confiabilidade dos dados obtidos, \nmanutenção da autonomia das participantes, sigilo à identificação pessoal e beneficência/ \nnão-maleficência dos propósitos foram respeitados, sendo que a paciente não foi \nsubmetida a situação de risco neste aspecto. \n  \n\n31 \n \n \n \n  \n \n \nRESULTADOS \n\n32 \n \n \n \n  \n \n4. RESULTADOS \n \n \n Na Tabela 2 estão apresentadas as informações a respeito das pacientes \nselecionadas para esse trabalho. \nTabela 2. Dados das pacientes com Endometriose. \nEndometriose Peritoneal Superficial  \nPcte Data \nCirurgia Idade Terapia \nHormonal Paridade Estadio Medicação em uso Outras patologias  \n1S 14/05/09 30 Depo-Provera G1P1C1A0 mínima setralina, propranolol HAS \n2S 10/07/12 36 Cerazette G3P0A3C0  moderada atenolol, clortalina, omeprazol, \nclonapepan HAS \n3S 09/10/12 28 Cerazette G0 mínima Sertralina, clonazepan Depressão \n4S 20/10/15 24 Depo-provera G0 leve ciprofloxdina - \n5S 23/05/19 23 Juliet G0 mínima - - \n6S 19/08/10 46 Não G4P3C2A1  mínima Omeprazol Obesidade \n7S 10/09/10 38 Não G0 leve - - \n8S 18/11/10 37 Não G1A1P0C0  mínima Pantoprazol, amitriptilina, atenolol, \nfluoxetina, ginikobilobe SOP, HAS, depressão, úlcera gástrica \n9S 16/02/11 33 Não G4P1A3C1  moderada Metiformina Obesidade \n10S 23/09/14 37 Não G0 severa Losartan, HCTZ HAS \nEndometriose Infiltrante Profunda  \nPcte Data \nCirurgia Idade Terapia \nHormonal Paridade Estadio Medicação em uso Outras patologias  \nP-1 26/06/12 36 Não G5P2A3C1  severa - - \nP-2 10/09/10 33 Não G0 moderada  Puram T4, pantoprazol Hipotireodismo \nP-3 22/05/12 24 Gestinol G0 severa Profenid, buscopam - \nP-4 27/11/15 38 Não  G3P2A1C1  severa Glifage DM2, nefrolitiase, massa anexial \nP-5 20/03/18 40 Mirena G0 severa - - \nP-6 26/07/18 28 Diane G0 severa Amitriptilina - \nP-7 20/09/18 42 Alurene G0  Gabapentina - \nP-8 11/19/18 36 Cerazette G1A0P1C1  severa - - \nP-9 23/01/19 36 Desogestrel G0 severa - - \nP10 07/02/19 40 Zoladex G2A0P2C1  severa Quetiapina, citalopran, morfina Depressão \nEndometrioma Ovariano \nPcte Data \nCirurgia Idade Terapia \nHormonal Paridade Estadio Medicação em uso Outras patologias  \nO-1 22/09/09 39 Não G0 moderada  Ac. Valpróico, carbamazepina Epilepsia \nO-2 26/03/13 32 Não G0 severa - - \nO-3 23/04/13 31 Não G1P1C1A0  severa - - \nO-4 10/11/14 42 Não G2P2A0C0   Captopril HAS \nO-5 17/04/18 35 Não G0 mínima Sinvastatina, labarim, duloxetina, \nranitidina, meclin, selozok, quetiapina \nDislipidemia, SOP, fibromialgia, \ncefaleia \nO-6 02/10/12 32 Level  G0 severa Omeprazol - \nO-7 19/05/15 40 Depo-provera G2P2A0C2 moderada Puran, concor Hipotireoidismo \nO-8 08/09/15 36 Depo-provera G1P1A0C1  - Obesidade \nO-9 16/02/18 37 Pietra G1P1A0C1  moderado - Hipotireoidismo \nO-10 04/04/19 37 Pietra G0 severa Puran Hipotireoidismo \n \n  \n\n33 \n \n \n \n  \n \nAs variáveis demográficas não diferiram significativamente entre os grupos (Tabela \n3). \n \nTabela 3: Variáveis demográficas das pacientes do estudo. P: endometriose infiltrativa \nprofunda; O: endometrioma ovariano; S: endometriose peritoneal superficial e C: \ncontrole. \n P O S C P valor \nParidade Nuligesta 6 5 5 1 0,1099 GxPx 4 5 5 9 \nMedicação Presente 6 6 8 3 0,1566 Ausente 4 4 2 7 \nOutras doenças Presente 3 7 7 3 0,0937 Ausente 7 3 3 7 \nIdade média   35,3 36,1 33,2 31,2 0,1870 \n \n A expressão dos genes e microRNAs entre implantes ectópicos estão ilustrados \nna Figura 1. As expressões de MAPK1 (p <0,0001) e miR-7-5p (p = 0,0006) foram \nsignificativamente menores na lesão superficial em comparação com endometriose \nprofunda e endometrioma ovariano. A expressão do miR-93-5p mostrou-se diferente \nentre a lesão superficial e a profunda (p = 0,0168). A expressão relativa de CAPN2, miR-\n143-3p e miR-30a-5p não diferiu significativamente (p> 0,05) nos tipos de lesão. \n  \n\n34 \n \n \n \n  \n \n \n \n \nFigura 1: Representação da média (± erro padrão) da expressão dos genes e miRNAs na \nendometriose peritoneal superficial (S), endometriose infiltrante profunda (P) e \nendometrioma ovariano (O). Os grupos destacados com “* e **” apresentaram diferenças \nestatisticamente significantes no pós teste de Tukey. \n \nA expressão de gene e microRNA foi comparada entre endométrio eutópico \ncontrole e endométrio eutópico de mulheres com endometriose. A expressão de miR-30a \ne miR-93 foram significativamente (p valor de 0,0018 e 0,0052, respectivamente) \nregulada positivamente no endométrio eutópico de mulheres com endometriose em \ncomparação com controles. Já a expressão de miR-143 também apresentou diferença \nestatística entre os grupos (p= 0,0225), no entanto regulada negativamente nas pacientes \nMAPK1RQSPO0.00.20.40.60.8CAPN2RQSPO0.00.51.01.52.0miR-143-3pRQSPO05101520miR-7-5pRQSPO02468miR-93-5pRQSPO0.00.51.01.5miR-30a-5pRQSPO0.00.51.01.52.0\np<0,0001 p=0,485 \np=0,0851 p=0,0006 \np=0,0168 p=0,3594 \n* \n** \n* \n* \n\n35 \n \n \n \n  \n \ncom endometriose. Não houve diferença na expressão de MAPK, CAPN2 e miR-7 (Figura \n2). \n \nFigura 2. Representação da média (± erro padrão) da expressão dos genes e miRNAs de \nendométrio eutópico controle (CE) e endométrio eutópico de mulheres com endometriose \n(EE). Essa análise estatística foi realizada com Teste de Mann Whitney. \n \nComparamos a expressão dos genes e miRNAs entre o endométrio eutópico de \nmulheres com diferentes tipos de lesão e endométrio eutópico dos controles (Figura 3). \nExpressão do miR-30a foi significativamente menor no endométrio eutópico do controle \ncomparado ao endométrio de mulheres com lesão infiltrativa profunda (p=0,0194) e com \nendometrioma ovariano (p=0,0208). Ainda, o endométrio eutópico do controle \nMAPK1RQECEE0.00.51.01.5CAPN2RQECEE0.00.51.01.5miR-143-3pRQECEE051015miR-7-5pRQECEE01234miR-93-5pRQCEEE0.00.51.01.52.0miR-30a-5pRQECEE0.00.51.01.52.0p=0,0052 p=0,0018 \np=0,7071 p=0,0225 \np=0,4108 p=0,5563 \n\n36 \n \n \n \n  \n \ndemonstrou expressão reduzida de miR-93 em comparação com o endométrio eutópico \nde pacientes que apresentavam lesão peritoneal superficial (p=0,0139). \n \n \n \n \nFigura 3: Representação da média (± erro padrão) da expressão dos genes e miRNAs no \nendométrio eutópico de mulheres com endometriose peritoneal superficial (ES), \nendometriose infiltrante profunda (EP), endometrioma ovariano (EO) e endométrio \neutópico do controle (CE). Os grupos destacados com “* e **” apresentaram diferenças \nestatisticamente significantes no pós teste de Tukey. \n \nAs expressões dos genes e microRNAs em implantes ectópicos foi comparada com as \nexpressões em endométrio eutópico correspondente (dentro da mesma mulher). \nMAPK1RQECESEPEO0.00.51.01.52.0CAPN2RQECESEPEO0.00.51.01.52.0miR-143-3pRQECESEPEO051015miR-7-5pRQECESEPEO02468miR-93-5pRQCEESEPEO0.00.51.01.52.02.5miR-30a-5pRQECESEPEO0.00.51.01.52.0\np=0,0560 \n* \n** \n** p=0,0928 \n* \n** \np=0,1666 p=0,2697 \np=0,2285 p=0,4349 \n\n37 \n \n \n \n  \n \nExpressão de MAPK1 (p<0,0001) e miR-93 (p=0,0021) foi significativamente menor na \nlesão em comparação com o endométrio eutópico correspondente. Já miR-143 \napresentou-se hiperexpresso no implante ectópico de lesões profundas em comparação \ncom o endométrio eutópico correspondente (Figura 4). \n \n \n \nFigura 4: Representação da média (± erro padrão) da expressão dos genes e miRNAs \nna lesão ectópica e no endométrio eutópico correspondente de mulheres com \n*p=0,0005 \n**P= 0,0469 \n* \n------\n** \n------\n- \np=0,0466 \n* \n------\np=0,0178 * \n------\n\n38 \n \n \n \n  \n \nendometriose. Endometriose peritoneal superficial (S), endometriose infiltrante profunda \n(P) e endometrioma ovariano (O). Os grupos destacados com “* e **” apresentaram \ndiferenças estatisticamente significantes pelo teste t pareado. \n \n  \n\n39 \n \n \n \n  \n \n \n \nDISCUSSÃO \n\n40 \n \n \n \n  \n \n5. DISCUSSÃO \n \n \nAs diversas teorias que tentam explicar a etiologia da endometriose parecem se \ncomplementar, sugerindo que a doença tenha uma origem multifatorial. No entanto, os \nexatos mecanismos que promovem e favorecem a sobrevivência e implantação dos focos \nendometrióticos em sítios ectópicos ainda não foram precisamente esclarecidos. Assim, \nnovos estudos direcionados à investigação da etiologia da endometriose ainda são \nnecessários. De modo que o conhecimento da sua etiologia tornará mais fácil o caminho \npara a pesquisa de novos testes diagnósticos, além de identificar novos alvos terapêuticos \ne abordagens de tratamento que têm o potencial de melhorar as opções clínicas para \nmulheres com essa condição incapacitante. E ainda se faz necessário a distinção desses \nmecanismos fisiopatológicos nos diferentes fenótipos da endometriose, de forma a \ncontribuir para o atendimento individualizado dessas pacientes. \nOs resultados do presente estudo demonstraram expressão de MAPK1 \nsignificativamente menor na lesão superficial em comparação com endometriose \nprofunda e endometrioma ovariano. Ainda, a expressão de MAPK1 foi significativamente \nmenor na lesão em comparação com o endométrio eutópico correspondente. MAPK1 são \nquinases reguladas por sinais extracelulares (ERKs), tais como hormônios sexuais, fatores \nde crescimento e inflamatórios, desempenhando um papel importante em muitas reações \ncelulares ao adicionar um grupo fosfato a outras proteínas que as ativam e disparam uma \ncascata de reações de sinalização a jusante (ZHOU; CHEN; CHEN, 2010). \nMuitos estudos mostraram esse gene participando diretamente na regulação da \nfisiopatologia da endometriose, de forma que a via MAPK estava ativada em células \nendometriais ectópicas e eutópicas de pacientes com endometriose (SANTULLI; et al., \n2015). Pesquisas que utilizaram inibidores de MAPK1 observaram efeitos anti-\ninflamatório, antiproliferativo, anti-angiogênico, apoptótico e redução na adesão e \nmigração (CHENG et al., 2012; HUANG et al., 2013; LI et al., 2013; SANTULLI et al., \n2015; WANG et al., 2015; WU et al., 2014; YOTOVA et al., 2011). \nAs cascatas de sinalizações da via do MAPK participam dos mecanismos de \nsobrevivência celular, fornecendo sinais que alimentam a progressão do ciclo celular e \nafetam os fatores de transcrição que regulam a apoptose. Este último pode ativar Bcl-2 ou \ninativar caspase-9, gerando assim um sinal antiapoptótico (SANTULLI et al., 2015). \n\n41 \n \n \n \n  \n \nZhou et al. (2010) observaram níveis aumentados de mRNA de IL-1b, TNF-a, \nMMP-2 e MMP-9 em células da cavidade peritoneal e as concentrações de proteínas IL-\n1b, TNF-a, MMP-2 e MMP-9 nos fluidos peritoneais em um modelo de camundongos \ncom endometriose induzida. No entanto, após o tratamento com SB203580 (inibidor de \np38 MAPK) esse aumento foi suprimido e houve redução do peso de lesões \nendometrióticas. MMP-2 e MMP-9 estão envolvidos na degradação da matriz extracelular \ne exercem um papel importante na adesão celular e angiogênese. Esses achados sugerem \nque a inibição da atividade da p38 MAPK pode reduzir a inflamação relacionada à \nendometriose, agindo tanto nas interleucinas quanto nas metaloproteases da matriz, \nretardando assim a progressão da doença (ZHOU; CHEN; CHEN, 2010).  \nLi et al. (2013) mostraram que a capacidade da cultura de células primárias \nhumanas do estroma endometrial eutópico de aderir ao Colágeno IV e Fibronectina é \ndependente de MAPK. Eles descobriram que o U0126 (inibidor de MAPK direcionado a \nMEK) afetou a adesão e invasão das células estromais endometrióticas in vitro (LI et al., \n2013). \nA via MAPK que em muitas pesquisas mostrou-se estar mais ativa em tecidos \nendometrióticos em pacientes com endometriose desempenha um papel fundamental na \nindução de processos celulares, como proliferativo, antiapoptótico, inflamação, \nadesão/migração e respostas ao estresse (SANTULLI et al., 2015). Dessa forma, nossos \nresultados demonstram uma provável maior ativação dessas vias nas lesões profundas e \nendometrioma ovariano e que provavelmente o fenótipo de endometriose superficial \npossui um mecanismo fisiopatológico diferente. \nNgo et al (2010) comparou células endometriais ectópicas e eutópicas de biópsias \nde pacientes com endometriose e sem endometriose, observando que a via de MAPK é \nativada em células endometriais ectópicas e eutópicas de pacientes com endometriose, \nconforme evidenciado por uma razão pERK / ERK significativamente maior nessas \npacientes em comparação com o grupo controle (NGÔ et al., 2010). A proliferação e \nsobrevivência aumentadas de células endometriais eutópicas de pacientes com \nendometriose, em comparação com mulheres saudáveis, foram correlacionadas com \nníveis anormais de ativação da via de sinal de MAPK (YOSHINO et al., 2004). No \nentanto, em nossos resultados não obtivemos diferença na expressão de MAPK1 no \nendométrio eutópico de mulheres com endometriose peritoneal superficial, endometriose \ninfiltrante profunda, endometrioma ovariano e endométrio eutópico do controle. \n\n42 \n \n \n \n  \n \nMiR-93-5p e miR-143-3p regulam a expressão do gene MAPK1. Para ambos os \nmiRNAs já foram realizadas pesquisas com endometriose. Os resultados do presente \nestudo demonstraram a regulação positiva da expressão de miR-93-5p no endométrio \neutópico de mulheres com endometriose em comparação com controles, sendo essa \ndiferença entre endométrio controle versus endométrio de mulheres com lesão peritoneal \nsuperficial. Esse resultado apoia a hipótese de que o endométrio eutópico é anormal antes \nda migração e implantação de tecido endometriótico ectópico. \nAinda, a expressão do miR-93 mostrou-se diferente entre a lesão superficial e a \nprofunda, apresentando maior expressão na segunda. Outras pesquisas fizeram \ncomparações com outros tipos de tecidos, no qual miR-93 apresentou-se hipoexpresso no \nendométrio ectópico de pacientes com endometriose em comparação com tecido \nperitoneal de pacientes sem a doença, causando aumento da expressão de MMP-3 e \nVEGFA, estimulando a proliferação, migração e capacidade invasiva das células do \nestroma endometrial (LV; CHEN; LIU, 2015). O miR-93 também se demonstrou \nhiperexpresso em pacientes com endometriose e câncer de ovário em comparação com \ntecido controle (útero e ovário ressecados em doenças benignas), sendo o nível de \nexpressão muito maior no câncer de ovário em comparação com a endometriose \n(BRAICU et al., 2017). Esses dados não são passíveis de comparação pois os tecidos \nutilizados como grupo endometriose versus controle são diferentes. \nA expressão de miR-93 foi significativamente menor em carcinomas de ovário do \nque em tecidos ovarianos normais. A superexpressão de miR-93-5p através de transfecção \nde linhagens celulares reduziu a proliferação e induziu apoptose, além de promover \nsupressão de migração e invasão; e reduziu expressão de RhoC, Bcl-xL e MMP-9 (CHEN \net al., 2015). MiR-93 também foi relatado promover apoptose em leiomioma uterino \n(ZHANG et al. , 2020). Em contrapartida, pacientes com carcinoma cervical \ndemonstraram hiperexpressão de miR-93, MMP-2 e MMP-9 em comparação com tecidos \nde lesão benigna, estando miR-93 associado a metástases e invasão desse câncer (WANG \net al., 2013). A superexpressão de miR-93-5p em linhagem celular de câncer de mama \nhumano (MDA-MB-231) diminuiu a capacidade migratória celular e o potencial \ninvasivo, bem como aumentou a adesão. Já a inibição do miR-93 induziu efeitos opostos \n(SHYAMASUNDAR; LIM; BAY, 2016). Dessa forma, a ação do miR-93 ainda é muito \ncontroversa, estando em nosso estudo aparentemente mais associada com ganho da \ncapacidade da célula em se adaptar e gerar lesões mais agressivas. \n\n43 \n \n \n \n  \n \nO miR‑143‑3p está envolvido na proliferação celular, apoptose, adesão, invasão e \noutros processos celulares (SHI et al., 2018). A transfecção de um mimetizador de miR-\n143 em células de leucemia mielocítica HL-60 suprimiu notavelmente a expressão de \nMAPK1, inibindo a proliferação celular e induzindo a apoptose (SONG et al., 2018). \nChang et al. (2017) verificaram que miR-143 inibiu a proliferação, migração e invasão e \npromoveu a apoptose em células de câncer endometrial suprimindo MAPK1 (CHANG et \nal., 2017). Outros trabalhos demonstraram o papel de mir-143 como supressor tumoral, \ndiminuindo proliferação, adesão e aumentando apoptose (ANTON et al., 2017; LIU et \nal., 2012). \nEstudos anteriores relataram que miR‑143‑3p foi marcadamente desregulado na \nendometriose, encontrando-se hiperexpresso no soro e tecido dessas mulheres em \ncomparação com controles (COSAR et al., 2016; YANG et al., 2021; ZHENG et al., \n2014). \nEm nosso estudo houve regulação negativa da expressão de miR-143 no \nendométrio eutópico de mulheres com endometriose em comparação com endométrio \ncontrole. Ao contrário dos nossos resultados, em uma pesquisa recente, a expressão de \nmiR‑143‑3p foi regulada positivamente em células estromais endometrióticas de \nmulheres com endometriose em comparação com tecidos endometriais eutópicos obtidos \nde mulheres sem endometriose. No entanto, funcionalmente, a superexpressão de \nmiR‑143‑3p inibiu a proliferação e invasão de células estromais endometrióticas, de \nforma a inibir a progressão da endometriose (YANG et al., 2021). Dessa forma, uma \nmenor expressão do miR-143 no endométrio poderia fornecer a ele uma característica \ncom maior potencial para proliferar e invadir, corroborando com nossos resultados. \nEstudos anteriores demonstraram que miR‑143 estava hiperexpresso em tecidos \nendometriais ectópicos em comparação com tecidos endometriais eutópicos \n(FILIGHEDDU et al., 2010; OHLSSON TEAGUE et al., 2009). Também obtivemos esse \nmesmo resultado no grupo com lesão profunda. De forma semelhante aos nossos achados, \nno carcinoma seroso de ovário houve hiperexpressão de miR-93 e hipoexpressão de miR-\n143 quando comparado com lesões benignas, estando correlacionados com menores \nsobrevida dos pacientes (WANG et al., 2014). \nGenes da família de CAPN são proteases neutras ativadas por cálcio e têm sido \nrelatadas como reguladoras de adesão focal, remodelamento citoesquelético e apoptose. \nOs CAPNs estão paradoxalmente associados aos esforços de pró-sobrevivência ou pró-\n\n44 \n \n \n \n  \n \nmorte (CHEN et al., 2019). O gene CAPN5 foi encontrado hipoexpresso em biopsias de \nendométrio eutópico de mulheres com endometriose em comparação com os controles \nsem a doença (PENNA et al., 2008). Em contrapartida, outro trabalho encontrou a \nexpressão de CAPN7 aumentada no endométrio eutópico e nas células do estroma \nendometrial de mulheres com diagnóstico de endometriose e propuseram por testes \nfuncionais que esse gene promove a migração e invasão de células do estroma \nendometrial humano por meio da regulação da MMP-2 (LIU et al., 2013). No entanto, em \nnosso trabalho, não encontramos diferenças entre os diferentes tipos de lesão, tão pouco \nentre controle e endometriose na expressão do gene CAPN2. \nSegundo o programa miRwalk, miR-30a-5p e miR-7-5p são reguladores da \nexpressão do gene CAPN2. A expressão de miR-7 foi significativamente menor na lesão \nsuperficial em comparação com endometriose profunda e endometrioma ovariano. O \nmiR-7 foi relatado ser regulador da expressão de MMP-2 e MMP-9, atuando na invasão \ne proliferação de câncer do cólon humano dirigindo a expressão da cinase de adesão focal \n(ZENG et al., 2016). Além disso, a expressão de MMP-2 e MMP-9 foram relatadas \naumentadas em mulheres com endometriose em comparação com controles (DI CARLO \net al., 2009). Dessa forma, essa via pode estar mais ativada nos fenótipos de endometriose \nprofunda e endometrioma ovariano. \nMiR-7 foi encontrado hipoexpresso em tecidos de câncer cervical em comparação \ncom os tecidos cervicais normais adjacentes correspondentes. Além disso, a expressão de \nmiR-7 no câncer cervical metastático foi significativamente menor em comparação com \no do câncer sem metástase. A superexpressão de miR-7 por transfecção inibiu a migração \ne invasão de células de câncer cervical através da inibição da expressão de FAK (cinase \nde adesão fical). FAK é uma importante quinase de adesão que contribui para a sinalização \nde integrina da matriz extracelular, motilidade celular, proliferação e sobrevivência (HAO \net al., 2015). A superexpressão de miR-7 nas linhagens celulares de câncer cervical (HeLa \ne C-33A) também suprimiu a viabilidade celular e promoveu a apoptose, enquanto a \ninibição de miR-7 teve efeitos opostos (LIU et al., 2013).  \nO miR-7 também se demonstrou agir como supressor tumoral em outros tumores, \ntais como câncer de mama (SHI et al., 2015), carcinoma hepatocelular (WANG et al., \n2021), glioblastoma (LIU et al., 2014; ZHANG et al., 2017) e câncer de pulmão (LI et \nal., 2014), induzindo apoptose, entre outras vias. Pesquisas recentes mostraram que miR-\n\n45 \n \n \n \n  \n \n7 tem essa ação de supressor tumoral por suprimir a via EGFR / MAPK (LIU et al., 2014; \nCUI et al., 2018; FAN et al., 2019). \nA expressão de miR-30a foi regulada positivamente no endométrio eutópico de \nmulheres com endometriose em comparação com controles, sendo que a diferença na \nexpressão do miR-30a ocorreu entre controle versus lesão infiltrativa profunda e com \nendometrioma ovariano. O mir-30a regula negativamente a expressão da integrina-β3 \nmodulando a adesão celular e a invasão, interrompendo a via de MAPK1 no câncer da \nmama triplo negativo (LI et al., 2016). Corroborando com nosso resultado, alguns \ntrabalhos observaram expressão reduzida de integrina-β3 no endométrio de mulheres com \nendometriose (MAY et al., 2011). \nMiR-30a foi encontrado hiporregulado em uma variedade de cânceres e atua como \num gene supressor tumoral. No carcinoma hepatocelular, a superexpressão de miR-30a \natravés de transfecção bloqueou a ativação da via K-Ras / c-Raf / MAPK, desempenhando \npapel no crescimento celular e apoptose (ZHOU et al., 2017). Como a endometriose \nutiliza vias semelhantes as tumorais para desenvolver-se, esperávamos que esse oncogene \nestivesse hiperexpresso na endometriose e nas lesões mais agressivas, o contrário do que \nencontramos. \nNo presente estudo, realizamos as comparações com endométrio eutópico e lesões \nectópicas dentro dos casos, assumindo que a expressão diferencial dos genes e miRNAs \ndentro das mulheres afetadas refletiria os processos da doença em oposição às diferenças \nindividuais na expressão e regulação dos genes. Nessa comparação, encontramos \ndiferença na expressão do miR-93, que no grupo de mulheres com endometriose \nsuperficial, apresentou expressão regulada positivamente no endométrio eutópico em \ncomparação com lesões ectópicas. Já a expressão de miR-143, no grupo de mulheres com \nendometriose profunda, apresentou expressão regulada negativamente no endométrio \neutópico em comparação com lesões ectópicas.  \nSabe-se que os tipos de lesões endometrióticas são bioquimicamente distintos e, \nportanto, a hipótese de que os miRNAs são diferencialmente expressos em endometriose \nperitoneal superficial, endometriose infiltrante profunda e endometrioma. Nesse \ncontexto, uma grande crítica em trabalhos realizados nessa área é a não avaliação \nmolecular da endometriose nos diferentes fenótipos da doença. Até o momento, poucos \nforam os trabalhos que realizaram essa distinção. Haikalis et al (2018) avaliaram \nseparadamente a expressão nos 3 tipos de lesão. Nesta pesquisa foram utilizadas 15 \n\n46 \n \n \n \n  \n \namostras de endometrioma, 11 de lesão superficial e 10 de lesão profunda e avaliou-se os \nníveis de expressão de miR-9, miR-21, miR-424, miR-10a, miR-10b e miR-204 por \nqPCR. As expressões de miR-21 e miR-424 foram significativamente menores na lesão \nsuperficial em comparação com o endometrioma. Já a expressão do miR-10b na lesão \nprofunda foi significativamente menor que no endometrioma. Não houve diferença na \nexpressão dos seguintes miRNAs: miR-9, miR-10a e miR-204 (HAIKALIS et al., 2018). \nDe forma semelhante, em nossos resultados, o padrão de expressão dos miRNAs também \nfoi dependente do tipo de lesão endometriótica estudada. \n  \n\n47 \n \n \n \n  \n \n \nCONCLUSÃO \n\n48 \n \n \n \n  \n \n6. CONCLUSÃO \n \n \nNosso trabalho pode concluir que o padrão de expressão dos genes e miRNAs é \ndependente do tipo de lesão endometriótica estudada. Ainda, quanto aos miRNAs e genes \nselecionados para esse estudo, observamos que o fenótipo de lesão superficial apresentou \nmenor expressão gênica pró-sobrevivência e miRNAs envolvidos nessa via, indicando \nque esse fenótipo possui mecanismo fisiopatológico diferente em relação a endometriose \nprofunda e endometrioma ovariano. \nAs limitações do presente estudo incluem pequeno tamanho amostral e o \npredomínio de endometriose em  estágio III-IV, não podendo extrapolar nossos resultados \npara estágios mais leves da doença. Além disso, não podemos excluir a possibilidade de \nque nossas amostras de tecido contenham células não endometrióticas e, assim, \nadicionamos outra fonte de variável aos nossos resultados. Ainda, não foi possível a \nobtenção de amostras de pacientes sem uso de hormônios, dado o tratamento clínico \natualmente preconizado antes da cirurgia.  \nOs desafios para trabalhos futuros são padronizar as definições de casos e \ncontroles, a gravidade da endometriose, a fase do ciclo menstrual, amostragem dos tecidos \ne métodos laboratoriais. Portanto, exigem atenção rigorosa na elaboração do desenho do \nestudo. Essas potenciais variáveis de confusão têm sido negligenciadas e, dessa forma, \ndificultam as comparações entre os estudos e podem ser responsável pelos resultados \ncontroversos. \n  \n\n49 \n \n \n \n  \n \n \n  \nREFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS \n\n50 \n \n \n \n  \n \n7. REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 \n \n \nAGHAJANOVA, L.; GIUDICE, L. C. Molecular evidence for differences in \nendometrium in severe versus mild endometriosis. Reprod Sci, 18, n. 3, p. 229-251, 2011. \n \nANTON, L.; DEVINE, A.; SIERRA, L. J.; BROWN, A. G. et al. miR-143 and miR-145 \ndisrupt the cervical epithelial barrier through dysregulation of cell adhesion, apoptosis \nand proliferation. Scientific reports, 7, n. 1, 2017. \n \nBARTEL, D. P. MicroRNAs: target recognition and regulatory functions. Cell, 136, n. 2, \np. 215-233, 2009. \n \nBELIARD, A.; DONNEZ, J.; NISOLLE, M.; FOIDART, J. M. Localization of laminin, \nfibronectin, E-cadherin, and integrins in endometrium and endometriosis. Fertil Steril, \n67, n. 2, p. 266-272, 1997. \n \nBERKER, B.; SEVAL, M. Problems with the diagnosis of endometriosis. Womens \nHealth (Lond), 11, n. 5, p. 597-601, 2015. \n \nBIRMINGHAM, A. Revised American Society for Reproductive Medicine classification \nof endometriosis: 1996. Fertil Steril, 67, n. 5, p. 817-821, 1997. \n \nBRAICU, O. L.; BUDISAN, L.; BUIGA, R.; JURJ, A. et al. miRNA expression profiling \nin formalin-fixed paraffin-embedded endometriosis and ovarian cancer samples. \nOncoTargets and therapy, 10, 2017. \n \nBRAZA-BOÏLS, A.; MARÍ-ALEXANDRE, J.; GILABERT, J.; SÁNCHEZ-\nIZQUIERDO, D. et al. MicroRNA expression profile in endometriosis: its relation to \nangiogenesis and fibrinolytic factors. Hum Reprod, 29, n. 5, p. 978-988, 2014. \n \nBURNEY, R. O.; HAMILTON, A. E.; AGHAJANOVA, L.; VO, K. C. et al. MicroRNA \nexpression profiling of eutopic secretory endometrium in women with versus without \nendometriosis. Mol Hum Reprod, 15, n. 10, p. 625-631, 2009. \n \nCHAMPELY, S. (2016). Package: pwr. Retrieved from http://cran.r-\nproject.org/package=pwr. \n \nCHANG, L.; ZHANG, D.; SHI, H.; BIAN, Y. et al. MiR-143 inhibits endometrial cancer \ncell proliferation and metastasis by targeting MAPK1. Oncotarget, 8, n. 48, 2017. \n \nCHEN, J.; WU, Y.; ZHANG, L.; FANG, X. et al. Evidence for calpains in cancer \nmetastasis. Journal of cellular physiology, 234, n. 6, 2019. \n \n \n1 De acordo com a Associação Brasileira de Normas Técnicas NBR 6023. \n\n51 \n \n \n \n  \n \nCHEN, X.; CHEN, S.; XIU, Y.; SUN, K. et al. RhoC is a major target of microRNA-93-\n5P in epithelial ovarian carcinoma tumorigenesis and progression. Molecular cancer, 14, \nn. 1, 2015. \n \nCHENG, W.; CHEN, L.; YANG, S.; HAN, J. et al. Puerarin suppresses proliferation of \nendometriotic stromal cells partly via the MAPK signaling pathway induced by 17ß-\nestradiol-BSA. PLoS One, 7, n. 9, p. e45529, 2012. \n \nCHO, S.; MUTLU, L.; GRECHUKHINA, O.; TAYLOR, H. S. Circulating microRNAs \nas potential biomarkers for endometriosis. Fertil Steril, 103, n. 5, p. 1252-1260.e1251, \n2015. \n \nCOLETTE, S.; DEFRÈRE, S.; VAN KERK, O.; VAN LANGENDONCKT, A. et al. \nDifferential expression of steroidogenic enzymes according to endometriosis type. Fertil \nSteril, 100, n. 6, p. 1642-1649, 2013. \n \nCOSAR, E.; MAMILLAPALLI, R.; ERSOY, G. S.; CHO, S. et al. Serum microRNAs as \ndiagnostic markers of endometriosis: a comprehensive array-based analysis. Fertility \nand sterility, 106, n. 2, 2016. \n \nCUI, X.; SUN, Y.; SHEN, M.; SONG, K. et al. Enhanced Chemotherapeutic Efficacy of \nPaclitaxel Nanoparticles Co-delivered with MicroRNA-7 by Inhibiting Paclitaxel-\nInduced EGFR/ERK pathway Activation for Ovarian Cancer Therapy. ACS applied \nmaterials & interfaces, 10, n. 9, 2018. \n \nDE ABREU, L. G.; ROMAO, G. S.; DOS REIS, R. M.; FERRIANI, R. A. et al. Reduced \naromatase activity in granulosa cells of women with endometriosis undergoing assisted \nreproduction techniques. Gynecol Endocrinol, 22, n. 8, p. 432-436, 2006. \n \nDE SMAELE, E.; FERRETTI, E.; GULINO, A. MicroRNAs as biomarkers for CNS \ncancer and other disorders. Brain Res, 1338, p. 100-111, 2010. \n \nDI CARLO, C.; BONIFACIO, M.; TOMMASELLI, G. A.; BIFULCO, G. et al. \nMetalloproteinases, vascular endothelial growth factor, and angiopoietin 1 and 2 in \neutopic and ectopic endometrium. Fertility and sterility, 91, n. 6, 2009. \n \nDJOKOVIC, D.; CALHAZ-JORGE, C. Angiogenesis as a therapeutic target in \nendometriosis. Acta Med Port, 27, n. 4, p. 489-497, 2014. \n \nDMOWSKI, W. P.; DING, J.; SHEN, J.; RANA, N. et al. Apoptosis in endometrial \nglandular and stromal cells in women with and without endometriosis. Hum Reprod, 16, \nn. 9, p. 1802-1808, 2001. \n \nDONNEZ, J.; SMOES, P.; GILLEROT, S.; CASANAS-ROUX, F. et al. Vascular \nendothelial growth factor (VEGF) in endometriosis. Hum Reprod, 13, n. 6, p. 1686-\n1690, 1998. \n \nFALCONE, T.; FLYCKT, R. Clinical Management of Endometriosis. Obstet Gynecol, \n131, n. 3, p. 557-571, 2018. \n\n52 \n \n \n \n  \n \n \nFAN, X.; LIU, M.; TANG, H.; LENG, D. et al. MicroRNA-7 Exerts Antiangiogenic \nEffect on Colorectal Cancer via ERK Signaling. The Journal of surgical research, 240, \n2019. \n \nFASSBENDER, A.; BURNEY, R. O.; O, D. F.; D'HOOGHE, T. et al. Update on \nBiomarkers for the Detection of Endometriosis. Biomed Res Int, 2015, p. 130854, 2015. \n \nFILIGHEDDU, N.; GREGNANIN, I.; PORPORATO, P. E.; SURICO, D. et al. \nDifferential expression of microRNAs between eutopic and ectopic endometrium in \novarian endometriosis. Journal of biomedicine & biotechnology, 2010, 2010. \n \nGIUDICE, L. C.; KAO, L. C. Endometriosis. Lancet, 364, n. 9447, p. 1789-1799, 2004. \n \nGUO, S. W. Epigenetics of endometriosis. Mol Hum Reprod, 15, n. 10, p. 587-607, \n2009. \n \nGUPTA, D.; HULL, M. L.; FRASER, I.; MILLER, L. et al. Endometrial biomarkers for \nthe non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev, 4, p. \nCD012165, 2016. \n \nGURATES, B.; BULUN, S. E. Endometriosis: the ultimate hormonal disease. Semin \nReprod Med, 21, n. 2, p. 125-134, 2003. \n \nHA, M.; KIM, V. N. Regulation of microRNA biogenesis. Nat Rev Mol Cell Biol, 15, n. \n8, p. 509-524, 2014. \n \nHAIKALIS, M. E.; WESSELS, J. M.; LEYLAND, N. A.; AGARWAL, S. K. et al. \nMicroRNA expression pattern differs depending on endometriosis lesion type. Biol \nReprod, 98, n. 5, p. 623-633, 2018. \n \nHAMMOND, S. M. MicroRNAs as oncogenes. Curr Opin Genet Dev, 16, n. 1, p. 4-9, \n2006. \n \nHAO, Z.; YANG, J.; WANG, C.; LI, Y. et al. MicroRNA-7 inhibits metastasis and \ninvasion through targeting focal adhesion kinase in cervical cancer. International \njournal of clinical and experimental medicine, 8, n. 1, 2015. \n \nHAWKINS, S. M.; CREIGHTON, C. J.; HAN, D. Y.; ZARIFF, A. et al. Functional \nmicroRNA involved in endometriosis. Mol Endocrinol, 25, n. 5, p. 821-832, 2011. \n \nHUANG, F.; CAO, J.; LIU, Q.; ZOU, Y. et al. MAPK/ERK signal pathway involved \nexpression of COX-2 and VEGF by IL-1β induced in human endometriosis stromal cells \nin vitro. Int J Clin Exp Pathol, 6, n. 10, p. 2129-2136, 2013. \n \nJIA, S. Z.; YANG, Y.; LANG, J.; SUN, P. et al. Plasma miR-17-5p, miR-20a and miR-\n22 are down-regulated in women with endometriosis. Hum Reprod, 28, n. 2, p. 322-330, \n2013. \n \n\n53 \n \n \n \n  \n \nKRÁLÍČKOVÁ, M.; VETVICKA, V. Immunological aspects of endometriosis: a review. \nAnn Transl Med, 3, n. 11, p. 153, 2015. \n \nKULSHRESHTHA, R.; FERRACIN, M.; NEGRINI, M.; CALIN, G. A. et al. Regulation \nof microRNA expression: the hypoxic component. Cell Cycle, 6, n. 12, p. 1426-1431, \n2007. \n \nLI, J.; ZHENG, Y.; SUN, G.; XIONG, S. Restoration of miR-7 expression suppresses the \ngrowth of Lewis lung cancer cells by modulating epidermal growth factor receptor \nsignaling. Oncology reports, 32, n. 6, 2014. \n \nLI, M. Q.; SHAO, J.; MENG, Y. H.; MEI, J. et al. NME1 suppression promotes growth, \nadhesion and implantation of endometrial stromal cells via Akt and MAPK/Erk1/2 signal \npathways in the endometriotic milieu. Hum Reprod, 28, n. 10, p. 2822-2831, 2013. \n \nLI, W.; LIU, C.; ZHAO, C.; ZHAI, L. et al. Downregulation of β3 integrin by miR-30a-\n5p modulates cell adhesion and invasion by interrupting Erk/Ets‑1 network in triple-\nnegative breast cancer. Int J Oncol, 48, n. 3, p. 1155-1164, 2016. \n \nLIU, H.; JIANG, Y.; JIN, X.; ZHU, L. et al. CAPN 7 promotes the migration and invasion \nof human endometrial stromal cell by regulating matrix metalloproteinase 2 activity. \nReprod Biol Endocrinol, 11, p. 64, 2013. \n \nLIU, L.; YU, X.; GUO, X.; TIAN, Z. et al. miR-143 is downregulated in cervical cancer \nand promotes apoptosis and inhibits tumor formation by targeting Bcl-2. Molecular \nmedicine reports, 5, n. 3, 2012. \n \nLIU, S.; ZHANG, P.; CHEN, Z.; LIU, M. et al. MicroRNA-7 downregulates XIAP \nexpression to suppress cell growth and promote apoptosis in cervical cancer cells. FEBS \nletters, 587, n. 14, 2013. \n \nLIU, Z.; JIANG, Z.; HUANG, J.; HUANG, S. et al. miR-7 inhibits glioblastoma growth \nby simultaneously interfering with the PI3K/ATK and Raf/MEK/ERK pathways. \nInternational journal of oncology, 44, n. 5, 2014. \n \nLV, X.; CHEN, P.; LIU, W. Down regulation of MiR-93 contributes to endometriosis \nthrough targeting MMP3 and VEGFA. Am J Cancer Res, 5, n. 5, p. 1706-1717, 2015. \n \nMANOLOVA, N.; ZASHEVA, D.; STAMENOVA, M. Immunobiology of \nendometriosis, 38, p. 38-50, 2011. \n \nMAY, K. E.; VILLAR, J.; KIRTLEY, S.; KENNEDY, S. H. et al. Endometrial alterations \nin endometriosis: a systematic review of putative biomarkers. Hum Reprod Update, 17, \nn. 5, p. 637-653, 2011. \n \nMEOLA, J.; DENTILLO, D. B.; ROSA E SILVA, J. C.; HIDALGO, G. O. S. et al. \nRHOC: a key gene for endometriosis. Reprod Sci, 20, n. 8, p. 998-1002, 2013. \n \n\n54 \n \n \n \n  \n \nMORASSUTTO, C.; MONASTA, L.; RICCI, G.; BARBONE, F. et al. Incidence and \nEstimated Prevalence of Endometriosis and Adenomyosis in Northeast Italy: A Data \nLinkage Study. PLoS One, 11, n. 4, p. e0154227, 2016. \n \nNGÔ, C.; NICCO, C.; LECONTE, M.; CHÉREAU, C. et al. Protein kinase inhibitors can \ncontrol the progression of endometriosis in vitro and in vivo. The Journal of pathology, \n222, n. 2, 2010. \n \nNOTHNICK, W.; ALALI, Z. Recent advances in the understanding of endometriosis: the \nrole of inflammatory mediators in disease pathogenesis and treatment. F1000Res, 5, \n2016. \n \nNOTHNICK, W. B.; AL-HENDY, A.; LUE, J. R. Circulating Micro-RNAs as Diagnostic \nBiomarkers for Endometriosis: Privation and Promise. J Minim Invasive Gynecol, 22, \nn. 5, p. 719-726, 2015. \n \nOHLSSON TEAGUE, E. M.; VAN DER HOEK, K. H.; VAN DER HOEK, M. B.; \nPERRY, N. et al. MicroRNA-regulated pathways associated with endometriosis. Mol \nEndocrinol, 23, n. 2, p. 265-275, 2009. \n \nP, S.; L, M.; C, T.; S, C. et al. MAP kinases and the inflammatory signaling cascade as \ntargets for the treatment of endometriosis? Expert opinion on therapeutic targets, 19, \nn. 11, 2015. \n \nPANIR, K.; SCHJENKEN, J. E.; ROBERTSON, S. A.; HULL, M. L. Non-coding RNAs \nin endometriosis: a narrative review. Hum Reprod Update, 24, n. 4, p. 497-515, 2018. \n \nPENNA, I.; DU, H.; FERRIANI, R.; TAYLOR, H. S. Calpain5 expression is decreased \nin endometriosis and regulated by HOXA10 in human endometrial cells. Mol Hum \nReprod, 14, n. 10, p. 613-618, 2008. \n \nPOLINESS, A. E.; HEALEY, M. G.; BRENNECKE, S. P.; MOSES, E. K. Proteomic \napproaches in endometriosis research. Proteomics, 4, n. 7, p. 1897-1902, 2004. \n \nREKKER, K.; SAARE, M.; ROOST, A. M.; KAART, T. et al. Circulating miR-200-\nfamily micro-RNAs have altered plasma levels in patients with endometriosis and vary \nwith blood collection time. Fertil Steril, 104, n. 4, p. 938-946.e932, 2015. \n \nRODGERS, W. H.; MATRISIAN, L. M.; GIUDICE, L. C.; DSUPIN, B. et al. Patterns \nof matrix metalloproteinase expression in cycling endometrium imply differential \nfunctions and regulation by steroid hormones. J Clin Invest, 94, n. 3, p. 946-953, 1994. \n \nROSA E SILVA, A. C.; ROSA E SILVA, J. C.; FERRIANI, R. A. Serum CA-125 in the \ndiagnosis of endometriosis. Int J Gynaecol Obstet, 96, n. 3, p. 206-207, 2007. \n \nSAARE, M.; REKKER, K.; LAISK-PODAR, T.; RAHMIOGLU, N. et al. Challenges in \nendometriosis miRNA studies - From tissue heterogeneity to disease specific miRNAs. \nBiochim Biophys Acta Mol Basis Dis, 1863, n. 9, p. 2282-2292, 2017. \n \n\n55 \n \n \n \n  \n \nSANTULLI, P.; MARCELLIN, L.; TOSTI, C.; CHOUZENOUX, S. et al. MAP kinases \nand the inflammatory signaling cascade as targets for the treatment of endometriosis? \nExpert opinion on therapeutic targets, 19, n. 11, 2015. \n \nSHI, H.; SHEN, H.; XU, J.; ZHAO, S. et al. MiR-143-3p suppresses the progression of \novarian cancer. American journal of translational research, 10, n. 3, 2018. \n \nSHI, Y.; LUO, X.; LI, P.; TAN, J. et al. miR-7-5p suppresses cell proliferation and \ninduces apoptosis of breast cancer cells mainly by targeting REGγ. Cancer letters, 358, \nn. 1, 2015. \n \nSHYAMASUNDAR, S.; LIM, J.; BAY, B. miR-93 inhibits the invasive potential of \ntriple-negative breast cancer cells in vitro via protein kinase WNK1. International \njournal of oncology, 49, n. 6, 2016. \n \nSIRISTATIDIS, C.; NISSOTAKIS, C.; CHRELIAS, C.; IACOVIDOU, H. et al. \nImmunological factors and their role in the genesis and development of endometriosis. J \nObstet Gynaecol Res, 32, n. 2, p. 162-170, 2006. \n \nSONG, B.; TANG, Y. J.; ZHANG, W. G.; WAN, C. C. et al. MiR-143 regulates \nproliferation and apoptosis of myelocytic leukemia cell HL-60 via modulating ERK1. \nEuropean review for medical and pharmacological sciences, 22, n. 11, 2018. \n \nTOLOUBEYDOKHTI, T.; BUKULMEZ, O.; CHEGINI, N. Potential regulatory \nfunctions of microRNAs in the ovary. Semin Reprod Med, 26, n. 6, p. 469-478, 2008. \n \nTOLOUBEYDOKHTI, T.; PAN, Q.; LUO, X.; BUKULMEZ, O. et al. The expression \nand ovarian steroid regulation of endometrial micro-RNAs. Reprod Sci, 15, n. 10, p. 993-\n1001, 2008. \n \nTOSTI, C.; PINZAUTI, S.; SANTULLI, P.; CHAPRON, C. et al. Pathogenetic \nMechanisms of Deep Infiltrating Endometriosis. Reprod Sci, 22, n. 9, p. 1053-1059, \n2015. \n \nTUMILSON, C. A.; LEA, R. W.; ALDER, J. E.; SHAW, L. Circulating microRNA \nbiomarkers for glioma and predicting response to therapy. Mol Neurobiol, 50, n. 2, p. \n545-558, 2014. \n \nVERNET-TOMÁS, M. E. M.; PÉREZ-ARES, C. T.; VERDÚ, N.; FERNÁNDEZ-\nFIGUERAS, M. T. et al. The depolarized expression of the alpha-6 integrin subunit in \nthe endometria of women with endometriosis. J Soc Gynecol Investig, 13, n. 4, p. 292-\n296, 2006. \n \nVINATIER, D.; ORAZI, G.; COSSON, M.; DUFOUR, P. Theories of endometriosis. \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 96, n. 1, p. 21-34, 2001. \n \nWANG, C.; JIN, A.; HUANG, W.; TSANG, L. L. et al. Up-regulation of Bcl-2 by CD147 \nThrough ERK Activation Results in Abnormal Cell Survival in Human Endometriosis. J \nClin Endocrinol Metab, 100, n. 7, p. E955-963, 2015. \n\n56 \n \n \n \n  \n \n \nWANG, L.; WANG, B.; FANG, M.; GUO, F. et al. Identification of microRNAs and \ntarget genes involved in serous ovarian carcinoma and their influence on survival. \nEuropean journal of gynaecological oncology, 35, n. 6, 2014. \n \nWANG, L.; WANG, Q.; LI, H.; HAN, L. Expression of MiR200a, miR93, metastasis-\nrelated gene RECK and MMP2/MMP9 in human cervical carcinoma--relationship with \nprognosis. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP, 14, n. 3, 2013. \n \nWANG, W. T.; ZHAO, Y. N.; HAN, B. W.; HONG, S. J. et al. Circulating microRNAs \nidentified in a genome-wide serum microRNA expression analysis as noninvasive \nbiomarkers for endometriosis. J Clin Endocrinol Metab, 98, n. 1, p. 281-289, 2013. \n \nWANG, Y.; YANG, H.; ZHANG, G.; LUO, C. et al. hsa-miR-7-5p suppresses \nproliferation, migration and promotes apoptosis in hepatocellular carcinoma cell lines by \ninhibiting SPC24 expression. Biochemical and biophysical research communications, \n561, 2021. \n \nWEI, S.; XU, H.; KUANG, Y. Systematic enrichment analysis of microRNA expression \nprofiling studies in endometriosis. Iran J Basic Med Sci, 18, n. 5, p. 423-429, 2015. \n \nWEILAND, M.; GAO, X. H.; ZHOU, L.; MI, Q. S. Small RNAs have a large impact: \ncirculating microRNAs as biomarkers for human diseases. RNA Biol, 9, n. 6, p. 850-859, \n2012. \n \nWITZ, C. A. Cell adhesion molecules and endometriosis. Semin Reprod Med, 21, n. 2, \np. 173-182, 2003. \n \nWU, R.; ZHOU, W.; CHEN, S.; SHI, Y. et al. Lipoxin A4 suppresses the development \nof endometriosis in an ALX receptor-dependent manner via the p38 MAPK pathway. Br \nJ Pharmacol, 171, n. 21, p. 4927-4940, 2014. \n \nYANG, H.; HU, T.; HU, P.; QI, C. et al. miR‑143‑3p inhibits endometriotic stromal cell \nproliferation and invasion by inactivating autophagy in endometriosis. Molecular \nmedicine reports, 23, n. 5, 2021. \n \nYOSHINO, O.; OSUGA, Y.; HIROTA, Y.; KOGA, K. et al. Possible pathophysiological \nroles of mitogen-activated protein kinases (MAPKs) in endometriosis. American journal \nof reproductive immunology (New York, N.Y. : 1989), 52, n. 5, 2004. \n \nYOTOVA, I. Y.; QUAN, P.; LEDITZNIG, N.; BEER, U. et al. Abnormal activation of \nRas/Raf/MAPK and RhoA/ROCKII signalling pathways in eutopic endometrial stromal \ncells of patients with endometriosis. Hum Reprod, 26, n. 4, p. 885-897, 2011. \n \nZEITOUN, K. M.; BULUN, S. E. Aromatase: a key molecule in the pathophysiology of \nendometriosis and a therapeutic target. Fertil Steril, 72, n. 6, p. 961-969, 1999. \n \n\n57 \n \n \n \n  \n \nZENG, C. Y.; ZHAN, Y. S.; HUANG, J.; CHEN, Y. X. MicroRNA‑7 suppresses human \ncolon cancer invasion and proliferation by targeting the expression of focal adhesion \nkinase. Mol Med Rep, 13, n. 2, p. 1297-1303, 2016. \n \nZHANG, D.; LIU, E.; TIAN, W.; ZHANG, Z. et al. MiR-93 blocks cell cycle progression \nand promotes apoptosis in uterine leiomyoma cells by targeting CCND1. Anatomical \nrecord (Hoboken, N.J. : 2007), 303, n. 9, 2020. \n \nZHANG, X.; ZHANG, X.; HU, S.; ZHENG, M. et al. Identification of miRNA-7 by \ngenome-wide analysis as a critical sensitizer for TRAIL-induced apoptosis in \nglioblastoma cells. Nucleic acids research, 45, n. 10, 2017. \n \nZHANG, Y.; FAN, M.; ZHANG, X.; HUANG, F. et al. Cellular microRNAs up-regulate \ntranscription via interaction with promoter TATA-box motifs. RNA, 20, n. 12, p. 1878-\n1889, 2014. \n \nZHENG, B.; XUE, X.; ZHAO, Y.; CHEN, J. et al. The differential expression of \nmicroRNA-143,145 in endometriosis. Iran J Reprod Med, 12, n. 8, p. 555-560, 2014. \n \nZHOU, K.; LUO, X.; WANG, Y.; CAO, D. et al. MicroRNA-30a suppresses tumor \nprogression by blocking Ras/Raf/MEK/ERK signaling pathway in hepatocellular \ncarcinoma. Biomedicine & pharmacotherapy = Biomedecine & pharmacotherapie, \n93, 2017. \n \nZHOU, M.; FU, J.; XIAO, L.; YANG, S. et al. miR-196a overexpression activates the \nMEK/ERK signal and represses the progesterone receptor and decidualization in eutopic \nendometrium from women with endometriosis. Hum Reprod, 31, n. 11, p. 2598-2608, \n2016. \n \nZHOU, W. D.; CHEN, Q. H.; CHEN, Q. X. [The action of p38 MAP kinase and its \ninhibitors on endometriosis]. Yao Xue Xue Bao, 45, n. 5, p. 548-554, 2010. \n \nZONDERVAN, K. T.; BECKER, C. M.; KOGA, K.; MISSMER, S. A. et al. \nEndometriosis. Nat Rev Dis Primers, 4, n. 1, p. 9, 2018. \n \n \n  \n\n58 \n \n \n \n  \n \n8. ANEXOS \n \nTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOE PARA GUARDA \nDE MATERIAL BIOLÓGICO \n \nTítulo da pesquisa: \"Expressão diferencial de genes e microRNAs relacionados \ncom as vias de adesão e apoptose em lesões profundas e superficiais de pacientes com \nendometriose\". \nPesquisadores responsáveis: Prof Dr. Julio César Rosa e Silva (tel: (16) 3602-2488) \n  Luana Grupioni Lourenço Antônio (tel: (16)992015281) \nO(a) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar, como voluntário, em uma \npesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer \nparte deste estudo, assine ao final deste documento em duas vias. Caso o(a) senhor(a) não \naceite participar da pesquisa, não será penalizado(a) de forma alguma e seu atendimento \nnão será prejudicado na Instituição. \nO objetivo da pesquisa é entender a etiopatogenia da endometriose, de forma a \ncolaborar para que futuramente novas formas de tratamento possam beneficiar as \npacientes com esta doença. \nCaso concorde em participar, o (a) senhor(a) deverá permitir a coleta de biópsia \nque ocorrerá no ato da laparoscopia para tratamento da endometriose e, com sua \npermissão, haverá a guarda do material biológico que sobrar desse procedimento \nrealizado em nosso hospital (HC-FMRP).  \nOs riscos ou desconfortos da pesquisa são alguns incômodos como dor e sensação \ndesagradável na região após acordar da anestesia. Em geral, esses sintomas são bem \ntolerados e passam rapidamente.  \nAinda, é importante esclarecer que o consentimento para uso de materiais \nbiológicos em pesquisas não resulta em privilégios ou benefícios econômicos para a \nsenhora e que, infelizmente, não podemos garantir que essas informações lhe trarão \nbenefício direto e imediato. \nSua participação nesta pesquisa é voluntária e o(a) senhor(a) tem liberdade de \ndeixar de participar a qualquer momento, é só avisar algum dos pesquisadores. Caso não \naceite participar o seu tratamento no Hospital será o mesmo. \n\n59 \n \n \n \n  \n \nSerá mantido sigilo absoluto dos dados obtidos individualmente neste estudo, para \nassegurar a privacidade dos participantes. Caso o(a) senhor(a) se sinta prejudicado em \nparticipar desta pesquisa, o(a) senhor(a) poderá buscar indenização de acordo com as \nnormas vigentes no país. \nOs pesquisadores estarão disponíveis para qualquer dúvida a qualquer momento \ndurante o estudo e o sr.(a) tem a garantia de acesso aos resultados da pesquisa.  \nCaso tenha dúvidas sobre aspectos éticos desta pesquisa o(a) senhor(a) também \npoderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da \nfaculdade de Medicina de Ribeirão Preto pelo telefone (16) 3602-2228.  \nEsta pesquisa está vinculada ao biorrepositório de Endometriose criado no \nHospital das Clínicas de Ribeirão Preto ou na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-\nUSP com o objetivo de guardar amostras de tecido e sangue de pacientes com \nendometriose a fim de enriquecer o conhecimento da etiopatologia dessa doença, sendo \nde grande importância para propor novos alvos terapêuticos. Gostaríamos de convidá-lo \n(a) a autorizar a coleta, o depósito, o armazenamento e a utilização do material biológico \nhumano de tecido e sangue de pacientes com endometriose para fins de pesquisa e análise \ncientífica.  \nEste material será coletado durante a laparoscopia para tratamento da \nendometriose em nitrogênio líquido. Após coletado será guardado em biorrepositório em \nfreezer -80°C alocado no laboratório de Biologia da Reprodução desta instituição (Tel \n(16)33100577; Avenida Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre, Ribeirão Preto - SP, 14049-\n900),onde as amostras serão armazenadas por alguns meses.Os pesquisadores \nresponsáveis pela equipe se comprometem a identificar as amostras e os dados coletados \nde modo que garanta o seu sigilo e a sua confidencialidade, para isso a sua amostra de \nsangue e tecido serão identificadas por meio de códigos alfanuméricos. \nQuanto ao sangue, será coletado 5mL de sangue através da introdução de uma \nagulha fina em uma veia do seu braço. Essa quantidade corresponde a cerca de uma colher \nde sopa de água, e não tem potencial para causar prejuízos a um indivíduo adulto. Em \ndecorrência da coleta pode haver pequeno sangramento no local, de forma a gerar uma \npequena região roxa que, na maioria das vezes, desaparece em três a quatro dias. \nSua participação é voluntária, tendo liberdade de aceitar ou não que sua amostra \nseja guardada, sem risco de qualquer penalização ou prejuízo no atendimento que lhe for \n\n60 \n \n \n \n  \n \nprestado. O (A) Sr. (a) também tem o direito de retirar seu consentimento de guarda e \nutilização do material biológico armazenado a qualquer momento.  \nSolicitamos também os dados de contato do(a) senhor(a), para que seja possível  \nencontrá-lo(a) posteriormente. Através dos contatos, garantimos fornecer as informações \nde seu interesse, além de receber eventuais benefícios provenientes do estudo com seu \nmaterial biológico. Também solicitaremos sua autorização, se necessário, para o descarte \ndo material armazenado quando não for possível realizar os exames propostos com ele \npor algum problema técnico.  \nDeclaramos para os devidos fins que a cada a nova pesquisa o Sr.(a) será contatado \npara a utilização do seu material biológico armazenado neste biorrepositório, e também a \nnova pesquisa será submetida à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) \ninstitucional e, quando for o caso, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).  \nSolicitamos seus dados de contato e sua assinatura, tendo recebido as informações \nacima, para confirmação de aceitação de participação. Também afirmamos que uma via \ndeste documento, devidamente assinada e rubricada, será entregue ao senhor (a). \nDados do participante: \nNome:_____________________________________________,RG:________________, \nEndereço: __________________________________________________, nº_________, \nBairro ____________________, cidade ______________, telefone ________________  \n \nAbaixo também seguem os dados de contato do pesquisador responsável, caso \no(a) senhor(a) tenha alguma dúvida posteriormente.  \nNome do participante:___________________________________________________ \nAssinatura:______________________________________ data:_________________ \nNome do pesquisador:___________________________________________________ \nAssinatura:______________________________________ data:_________________ \n Dados do responsável legal ou testemunha (caso aplicável): \nNome legível:___________________________________________________________ \nAssinatura: ____________________________________ data: ___________________ \n\n61","source_license":"CC0","license_restricted":false}